廖藏宜 楊峰 楊燕綏

摘要：文章基于保險(xiǎn)精算學(xué)、人口學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，根據(jù)A市職工醫(yī)?；鹗罩д吆蜌v史數(shù)據(jù)，構(gòu)建精算模型，研究職工醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)性失衡問題，并在模型靈敏度分析的基礎(chǔ)上，探究緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的可行性路徑。研究發(fā)現(xiàn)：A市未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出規(guī)模增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，會(huì)出現(xiàn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支缺口越拉越大但個(gè)人賬戶越積越多的結(jié)構(gòu)性失衡問題。文章認(rèn)為合理調(diào)整職工工資增長(zhǎng)率和控制基金人均支出增長(zhǎng)率是優(yōu)化職工醫(yī)?；鹋渲媒Y(jié)構(gòu)的可行性路徑，但由于存在福利剛性，改革過程建議采取漸近式推進(jìn)策略。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)?；?結(jié)構(gòu)性失衡;保險(xiǎn)精算模型;靈敏性分析;福利剛性

1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┲贫龋撝贫葹槲覈t(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，尤其在為職工抵御罹患大病和疑難重病風(fēng)險(xiǎn)方面，作用巨大。但隨著我國疾病譜的變化、老齡化速率加快和個(gè)人健康保障需求的提升，基本醫(yī)保面臨巨大的支出壓力，一些地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)出現(xiàn)穿底風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，在于職工醫(yī)保“統(tǒng)籌+個(gè)賬”的板塊式制度設(shè)計(jì)出現(xiàn)了基金配置的結(jié)構(gòu)性失衡問題，即解決醫(yī)療即期風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不夠，而個(gè)人賬戶積累過多。截至2019年末，我國職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)3.29億人，職工醫(yī)保基金中個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余超過8276億元，占基金總累計(jì)結(jié)余的比重超過1/3，且呈現(xiàn)增速不斷上升趨勢(shì)，龐大的個(gè)人賬戶沉淀基金難以有效發(fā)揮醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)互濟(jì)保障功能。2021年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》提出要改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制?？梢钥吹?，推進(jìn)個(gè)人賬戶改革是完善職工醫(yī)保制度的重要方向，但是統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)如何調(diào)整，考慮制度改革的平穩(wěn)性和公平性，如何更穩(wěn)健地選擇改革的可行性路徑，值得深入研究。

對(duì)于上述問題，已有研究成果主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面，針對(duì)職工醫(yī)保存在的諸多問題及原因展開研究。許玲麗通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，由個(gè)人賬戶結(jié)余越來越多而統(tǒng)籌基金花費(fèi)不斷增加引發(fā)的基金結(jié)構(gòu)性失衡，是導(dǎo)致醫(yī)保基金運(yùn)轉(zhuǎn)異常的重要因素。[1]曾益從醫(yī)?；鸸叫越嵌戎赋?，個(gè)人賬戶造成了門診服務(wù)配置的不公平且不同收入階層職工在享受門診服務(wù)時(shí)存在待遇差問題，這有損于職工醫(yī)保基金的公平性功能。[2]朱銘來等指出正是由于職工醫(yī)保基金中個(gè)人賬戶缺乏互濟(jì)共擔(dān)屬性，導(dǎo)致其在醫(yī)療費(fèi)用抑制方面不能發(fā)揮有效作用，影響了職工醫(yī)?；鸬膬r(jià)值實(shí)現(xiàn)。[3]另一方面，從改革路徑層面進(jìn)行研究。劉國恩等認(rèn)為合理調(diào)整職工醫(yī)?；鹬袀€(gè)人賬戶的比例有利于醫(yī)療費(fèi)用控制及促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需均衡。[4]朱祝霞等則從統(tǒng)籌基金收支平衡視角提出，可以通過增加收入和控制支出的方法緩解職工醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。[5]楊燕綏等從帕累托最優(yōu)及權(quán)益置換視角提出，可以用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶置換門診社會(huì)共濟(jì)分擔(dān)權(quán)益來優(yōu)化職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)。[6]高奇隆等認(rèn)為可以將職工醫(yī)?；鹬袀€(gè)人賬戶使用范圍放開至購買健康險(xiǎn)等領(lǐng)域，以提升基金的共濟(jì)保障能力。[7]

綜上而言，目前多數(shù)研究集中于介紹典型地區(qū)的改革經(jīng)驗(yàn)，或從改革必要性視角展開訪談、調(diào)查研究或歷史數(shù)據(jù)驗(yàn)證，而從精算視角深入分析和預(yù)測(cè)職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)并為解決結(jié)構(gòu)性失衡問題提供可行性改革路徑的研究還相對(duì)較少。因此，本文擬以A市作為研究對(duì)象，基于該市職工醫(yī)?；鸬氖罩д吆蜌v史數(shù)據(jù)，構(gòu)建精算預(yù)測(cè)模型，從基金運(yùn)行結(jié)構(gòu)與趨勢(shì)層面分析職工醫(yī)?；鹈媾R的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并在模型參數(shù)合理試調(diào)基礎(chǔ)上展開靈敏度分析，為優(yōu)化該市職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)，緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題選擇改革的可行性路徑。

一、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象

本文選擇A市作為研究對(duì)象的原因如下：（1）A市作為我國改革開放的前沿城市，在醫(yī)療保障水平、醫(yī)?；鸹I資能力等方面具有良好的基礎(chǔ);（2）A市如其他城市一樣，面臨職工醫(yī)?；鸬恼w互助共濟(jì)不足問題;（3）A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶的比例相對(duì)絕大多數(shù)城市更高，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)性失衡問題更為突出;（4）A市的人口結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕，但高收入人群多，隨著未來老齡化速率加快和高收入人群對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，職工醫(yī)?；饘⒚媾R很大的支付壓力。因此，選取A市作為研究對(duì)象具有仿真分析的典型性和代表性，也對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革具有重要的借鑒意義。

（二）數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源于A市醫(yī)療保障局提供的一手?jǐn)?shù)據(jù)，具體包括：（1）2000年以來的職工醫(yī)保歷年參保人數(shù)（含在職參保人數(shù)和退休參保人數(shù)）、參保人年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù);（2）2014年以來的職工醫(yī)?；鹗杖?、支出和劃款比例數(shù)據(jù);（3）職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率等數(shù)據(jù)。需要說明的是，本文的實(shí)證研究是在對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效性清洗、分類和質(zhì)控的基礎(chǔ)上展開，限于文章篇幅，下文省略了數(shù)據(jù)的清洗、分類和質(zhì)控過程。

（三）精算模型構(gòu)建

基于保險(xiǎn)精算學(xué)、人口學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，建立A市職工醫(yī)?；鹁隳Ｐ停撃Ｐ陀苫鹂偸杖?、基金總支出、基金結(jié)余等模型因子構(gòu)成。其中，基金總收入包括統(tǒng)籌基金收入（當(dāng)期征繳收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入）和個(gè)人賬戶收入（當(dāng)期征繳收入、利息收入）;基金總支出包括統(tǒng)籌基金支出（在職職工支出、退休職工支出、其他支出）和個(gè)人賬戶支出（在職職工支出、退休職工支出）;基金結(jié)余由總收入減去總支出得出。

本文的精算仿真過程如下：首先，構(gòu)建人口結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)模型分析職工人數(shù)的變化情況（包括在職職工人數(shù)、退休職工人數(shù)、死亡人數(shù)等）;其次，構(gòu)建職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支和個(gè)人賬戶收支精算模型預(yù)測(cè)職工醫(yī)?；鸬膬?nèi)部結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì);再次，構(gòu)建職工醫(yī)?；鹁憧偰Ｐ头治龌鸬臐撛谶\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

1.人口結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)模型

假設(shè)WPt表示第t年在職參保人數(shù)，gt表示第t年相對(duì)于第（t-1）年在職參保人數(shù)的增長(zhǎng)率，RPt表示第t年退休參保人數(shù)，Px，t表示第t年參保人數(shù)，qx-1，x表示（x-1）歲到x歲的人口死亡率，則A市在職參保人數(shù)和退休參保人數(shù)的預(yù)測(cè)模型如下：

2.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支精算模型

假設(shè)It表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入，IPt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳費(fèi)收入，IIt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金利息收入，IUt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金其他收入（如財(cái)政補(bǔ)貼、躉交收入等），Wt表示第t年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資，ft表示第t年企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率，λt表示第t年職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金的比例，rt表示第t年職工醫(yī)保基金的收益率，AFt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余額。此外，假設(shè)Ot表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出，O（t）表示第t年職工人均醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，kt表示第t年相對(duì)于第（t-1）年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金參保人員的人均年支出增長(zhǎng)率，則A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入和支出精算模型分別為：

其中，第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的總收入由當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳費(fèi)收入、利息收入、其他收入等構(gòu)成;當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)收入受當(dāng)年在職參保人數(shù)、城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資、企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率、職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金比例等多因素影響;當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的利息收入則由上年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余額與職工醫(yī)保基金收益率的函數(shù)關(guān)系決定。本文職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余額基期年份為2019年，當(dāng)期結(jié)余額由當(dāng)期統(tǒng)籌基金總收入與總支出的差值得出。此外，當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的總支出主要受當(dāng)年在職和退休參保人數(shù)、職工人均醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出及其增長(zhǎng)率等因素影響。

3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收支精算模型

假設(shè)PAIt表示第t年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總收入，PAIPt表示第t年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)收入，PAIIt表示第t年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶利息收入，αt表示第t年職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例，βt表示第t年在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率，PABt表示第t年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的累計(jì)結(jié)余額，PAOt表示第t年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總支出，PAO（t）表示第t年職工人均醫(yī)保個(gè)人賬戶支出，θt表示第t年相對(duì)于第（t-1）年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均年支出增長(zhǎng)率，則A市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入和支出精算模型分別為：

其中，第t年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總收入由當(dāng)年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)收入、利息收入構(gòu)成;當(dāng)年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)收入受當(dāng)年在職參保人數(shù)、城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資、企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率、職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例、在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率等因素影響;當(dāng)年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶利息收入受上年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余額與收益率等因素影響。本文職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余額基期年份為2019年，當(dāng)期結(jié)余額由當(dāng)期職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總收入與總支出的差值得出。此外，當(dāng)年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總支出主要受當(dāng)年在職和退休參保人數(shù)、職工人均醫(yī)保個(gè)人賬戶支出及其增長(zhǎng)率等因素影響。

4.職工醫(yī)保基金精算總模型

將上述職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶收支精算模型進(jìn)行整合，即分別將式（3）和式（5）、式（4）和式（6）進(jìn)行合并化簡(jiǎn)，得到A市職工醫(yī)?；鹂偸杖牒涂傊С鼍隳Ｐ停卟钪导礊锳市職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余精算模型。

（四）參數(shù)設(shè)定

1.職工平均工資增長(zhǎng)率

由于我國城鎮(zhèn)職工平均工資增長(zhǎng)率與GDP增長(zhǎng)率基本持平，設(shè)定A市在職職工平均工資增長(zhǎng)率與A市GDP增長(zhǎng)速度保持一致，參照2019年A市GDP增長(zhǎng)速度，故設(shè)定A市在職職工月平均工資增長(zhǎng)率為7.2%。

2.醫(yī)?；鹗找媛?/p>

依據(jù)國務(wù)院對(duì)醫(yī)保基金存款利息的規(guī)定，設(shè)定A市醫(yī)?；鹗找媛蕿?%。

3.個(gè)人賬戶計(jì)入比例

設(shè)定A市職工醫(yī)?；鹗杖胫?，每月以繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入個(gè)人賬戶。原因在于，根據(jù)A市政策規(guī)定，僅有醫(yī)保一檔參保人有個(gè)人賬戶，且企業(yè)繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的比例均為50%，按參保人工資的8%繳納保費(fèi)，其中用人單位繳納6%、個(gè)人繳納2%，則個(gè)人賬戶實(shí)際計(jì)劃比例為5%。

4.其他參數(shù)規(guī)定

假設(shè)A市職工最大生存年齡為100周歲，人口死亡率與第七次全國人口普查數(shù)據(jù)保持一致;在職參保人員最低年齡為16周歲，不區(qū)分性別，與第七次全國人口普查城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口年齡結(jié)構(gòu)相同;職工平均退休年齡設(shè)為55歲（目前的退休政策為男性職工60歲退休，女性職工50歲退休）;未來A市人口發(fā)展趨勢(shì)整體上符合聯(lián)合國預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)時(shí)間設(shè)定為2019—2050年;預(yù)測(cè)期內(nèi)A市職工醫(yī)?；鸬氖杖胫饕獊碓从诶U費(fèi)收入和利息收入，躉交收入、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入為0;預(yù)測(cè)期內(nèi)不考慮通貨膨脹對(duì)職工醫(yī)保基金收支的影響;預(yù)測(cè)期內(nèi)醫(yī)療行為、結(jié)算方式等非量化指標(biāo)對(duì)職工醫(yī)保基金的收支影響不大。

二、實(shí)證結(jié)果分析

（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶收支精算結(jié)果

基于上述精算模型，對(duì)A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行精算預(yù)測(cè)分析。結(jié)果顯示，A市未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出規(guī)模增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯。具體而言，統(tǒng)籌基金收入在2019年及2020年分別為139億元和154億元，到2050年將增至3003億元;統(tǒng)籌基金支出在2019年及2020年分別為41億元和47億元，到2050年將增至3546億元。若按精算模型所設(shè)變量調(diào)整狀態(tài)預(yù)測(cè)推演，隨著年份增加，統(tǒng)籌基金支出規(guī)模將越來越大，其當(dāng)期和累計(jì)結(jié)余規(guī)模將不斷減少。從2033年開始，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余規(guī)模將小于統(tǒng)籌基金支出規(guī)模，到2047年開始會(huì)出現(xiàn)支出大于收入的赤字缺口，2050年赤字缺口將達(dá)543億元，表明按現(xiàn)行政策設(shè)計(jì)，A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金未來會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)人賬戶收支精算結(jié)果顯示，A市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的收入、支出及結(jié)余規(guī)模均呈不斷上升趨勢(shì)，且預(yù)測(cè)期內(nèi)個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余規(guī)模會(huì)越來越大。主要原因在于A市按每月繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入個(gè)人賬戶，劃撥比例過高，弱化了統(tǒng)籌基金的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)保障能力，不利于基金使用效率的提升，表明A市職工醫(yī)?；鹋渲么嬖诮Y(jié)構(gòu)性失衡問題，且該問題隨著年份增加會(huì)越來越明顯。

（二）職工醫(yī)?；鹂偸罩Ъ皟?nèi)部結(jié)構(gòu)趨勢(shì)精算結(jié)果

按預(yù)測(cè)時(shí)設(shè)置的各類指標(biāo)和變量增長(zhǎng)率測(cè)算，A市職工醫(yī)?；鹫w收支可在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)維持基本平穩(wěn)運(yùn)行。表1顯示了A市職工醫(yī)?；鹫w收支情況，具體而言，2019年A市基金總收入與總支出分別為371億元及86億元，到2040年將分別達(dá)到2973億元及1344億元，當(dāng)期基金總結(jié)余規(guī)模均呈較為健康的狀態(tài)。但若按此趨勢(shì)發(fā)展，從2043年開始，A市職工醫(yī)?；鹂傊С鲩_始大于當(dāng)期總結(jié)余，表明2043年后A市職工醫(yī)?；鸬闹С鲈龇涌欤鸸芾頃?huì)面臨支付壓力問題。

內(nèi)部結(jié)構(gòu)趨勢(shì)的精算結(jié)果顯示，A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入和個(gè)人賬戶收入雖然都呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但個(gè)人賬戶收入規(guī)模增速要快于統(tǒng)籌基金收入規(guī)模。另外，個(gè)人賬戶支出和統(tǒng)籌基金支出在基金總支出中的比重變化呈現(xiàn)相反趨勢(shì)，表現(xiàn)為統(tǒng)籌基金支出規(guī)模要大于個(gè)人賬戶支出規(guī)模，且有加劇趨勢(shì)?？赡苄栽蛟谟?，個(gè)人賬戶主要支付門急診費(fèi)用、定點(diǎn)社區(qū)康復(fù)中心發(fā)生的部分基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品所花費(fèi)用、部分異地就醫(yī)費(fèi)用等，而統(tǒng)籌基金主要支付住院、門診大病、部分社區(qū)門急診費(fèi)用和基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的調(diào)劑費(fèi)用等大額費(fèi)用部分。值得注意的是，目前A市尚未進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，但未來將會(huì)面臨人口老齡化速率加快壓力，進(jìn)入老齡社會(huì)后，相應(yīng)的住院費(fèi)用、門診大病費(fèi)用等統(tǒng)籌基金支付壓力大，而且退休人口多為高收入人群，其醫(yī)療保障需求更高。因此，從基金整體結(jié)構(gòu)及趨勢(shì)上看，A市職工醫(yī)保基金也會(huì)面臨可持續(xù)性挑戰(zhàn)。

（三）靈敏度分析結(jié)果

為了測(cè)試上述精算模型的可靠性與敏感程度，以為探究緩解A市職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)性失衡問題的可行性路徑，本部分分別從職工平均工資增長(zhǎng)率和基金人均支出增長(zhǎng)率兩個(gè)視角進(jìn)行精算模型的靈敏度分析。

首先，模擬不同平均工資增長(zhǎng)率狀態(tài)下的A市職工醫(yī)保基金總結(jié)余。假設(shè)其他參數(shù)不變，工資增長(zhǎng)率分別上調(diào)或下調(diào)為3.5%、4.5%、5.5%、6.5%、7.2%。如圖1所示，A市醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余的整體均呈先上升后下降趨勢(shì)，但在不同工資增長(zhǎng)率影響下，基金總結(jié)余的趨勢(shì)變化幅度存在差異。例如，當(dāng)工資增長(zhǎng)率為3.5%時(shí)，2041年A市將出現(xiàn)醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余赤字現(xiàn)象，2050年該赤字規(guī)模達(dá)3063億元;當(dāng)工資增長(zhǎng)率為4.5%時(shí)，會(huì)在2044年出現(xiàn)95億元的總結(jié)余赤字;當(dāng)工資增長(zhǎng)率為5.5%時(shí)，會(huì)在2048年出現(xiàn)基金總結(jié)余赤字問題，到2050年赤字規(guī)模為864億元;但當(dāng)工資增長(zhǎng)率保持在6.5%或者7.2%時(shí)，A市職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余在2050年以前出現(xiàn)赤字的可能性較小。

該測(cè)試結(jié)果既顯示了不同平均工資增長(zhǎng)率狀態(tài)對(duì)精算模型的影響程度，也表明如果未來A市職工工資增長(zhǎng)率保持在6.5%或者7.2%時(shí)，將能適當(dāng)延長(zhǎng)醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余出現(xiàn)赤字的可能性和時(shí)間拐點(diǎn)，一定程度上減緩職工醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)與壓力。因此，該精算模型具有良好的可靠性與敏感性，且緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的一種可行性路徑在于，可將職工工資增長(zhǎng)率控制在合理水平或區(qū)間。

進(jìn)一步，模擬基金不同人均支出增長(zhǎng)率下的A市職工醫(yī)保基金總結(jié)余。假設(shè)除基金人均支出增長(zhǎng)率外，其他參數(shù)不變，人均支出增長(zhǎng)率分別上調(diào)或下調(diào)為11%、13%、15%、17%。如圖2所示，當(dāng)基金人均支出增長(zhǎng)率為17%時(shí)，2044年A市職工醫(yī)?；鸬目偨Y(jié)余會(huì)出現(xiàn)赤字，到2050年赤字規(guī)模將達(dá)3677億元;但如果將基金人均支出增長(zhǎng)率分別控制在15%、13%、11%水平，A市職工醫(yī)?；鹪?050年以前出現(xiàn)赤字問題的可能性依次降低。

該測(cè)試結(jié)果也顯示了不同基金人均支出增長(zhǎng)率對(duì)精算模型中醫(yī)保基金平衡發(fā)展的敏感性，表明了如果未來將A市基金人均支出增長(zhǎng)率控制在15%及以下水平時(shí)，將能夠適當(dāng)延長(zhǎng)職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余出現(xiàn)赤字的可能性和時(shí)間拐點(diǎn)。因此，同樣說明該精算模型具有良好的可靠性與敏感性，且緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的另一種可行性路徑在于，可以考慮合理控制職工醫(yī)保基金的人均支出增長(zhǎng)率。

三、研究結(jié)論與政策建議

（一）主要結(jié)論

結(jié)論1：A市未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出規(guī)模增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，當(dāng)期和累計(jì)結(jié)余差額不斷縮小，統(tǒng)籌基金會(huì)出現(xiàn)收支缺口且缺口逐步擴(kuò)大，但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的收支及結(jié)余量均呈不斷上升趨勢(shì)，在預(yù)測(cè)期內(nèi)收入增長(zhǎng)高于支出增長(zhǎng)且二者差距越拉越大，A市的職工醫(yī)?；鹋渲么嬖诮Y(jié)構(gòu)性失衡問題，且隨著年份增加，該問題會(huì)越來越明顯。

結(jié)論2：依照A市當(dāng)前的醫(yī)保政策，職工醫(yī)?；鹫w收支可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持基本平衡，但由于潛在的人口老齡化壓力和醫(yī)保基金可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)，A市職工醫(yī)保基金整體將在2043年開始出現(xiàn)總支出大于當(dāng)期總結(jié)余問題，基金支付增幅加快，但從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，呈現(xiàn)個(gè)人賬戶收入規(guī)模增速快于統(tǒng)籌基金收入規(guī)模、個(gè)人賬戶支出和統(tǒng)籌基金支出在基金總支出中的比重變化呈現(xiàn)相反趨勢(shì)。

（二）政策建議

通過A市的實(shí)證分析結(jié)果，對(duì)于如何緩解職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)性失衡問題，可得到如下兩方面的政策啟示與政策建議：

第一，重點(diǎn)把控職工醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵要素，通過合理調(diào)整職工工資增長(zhǎng)率、基金人均支出增長(zhǎng)率等敏感指標(biāo)，不斷優(yōu)化職工醫(yī)保基金的配置結(jié)構(gòu)。A市的精算模型及靈敏度分析表明，如果將敏感指標(biāo)調(diào)整到合理區(qū)間或范圍時(shí)，可以延遲職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余出現(xiàn)赤字的可能性和時(shí)間拐點(diǎn)，減緩職工醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。同時(shí)，我國多地正在開展的改革試點(diǎn)也表明，通過合理調(diào)整職工工資增長(zhǎng)率、基金人均支出增長(zhǎng)率等敏感性高的指標(biāo)，可以優(yōu)化職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)及其運(yùn)行狀態(tài)。

第二，職工醫(yī)?；鸬母母镞^程須考慮職工權(quán)益與社會(huì)福利剛性等因素，建議采取漸近式推進(jìn)策略。由于醫(yī)保個(gè)人賬戶改革直接涉及職工的福利權(quán)益，改革理念需要遵循福利剛性原則，福利剛性即職工對(duì)其所享有的社會(huì)福利只允許具有不斷上升的彈性，而不允許有所下降的一種狀態(tài)。[8]因此，在職工醫(yī)保個(gè)人賬戶具體改革方案落地前，各地方醫(yī)保部門要做好輿論宣傳工作，并以緩和式策略預(yù)先進(jìn)行試點(diǎn)和模擬運(yùn)行，在模擬試點(diǎn)過程中應(yīng)盡可能廣泛地考慮各類影響因素，并通過調(diào)研和訪談等形式研判職工群體的主觀意愿和心理預(yù)期，獲得廣大職工群體的改革理解和認(rèn)同，平穩(wěn)地實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的權(quán)益置換改革目標(biāo)，推動(dòng)職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)優(yōu)化與合理配置。

參考文獻(xiàn)：

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（責(zé)任編輯 焦德武）