馬 亮，蔡余力，閻 偉，謝文鵬，駱 帝，張文強(qiáng)，劉 帥，李 剛

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東省藥學(xué)科學(xué)院；3.山東省千佛山醫(yī)院骨科)

髕骨半脫位是臨床常見的運(yùn)動(dòng)損傷疾病，以青少年女性多見[1]。髕骨半脫位時(shí)，髕骨常脫出股骨滑車，騎跨于股骨外髁的前外側(cè)，導(dǎo)致髕骨的外傾、髕股關(guān)節(jié)軌跡不良[2]。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，多認(rèn)為與先天性因素有關(guān)，如過大的Q角、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶緊張度及髕骨形態(tài)異常等。發(fā)病時(shí)常伴有外傷史，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生長發(fā)育與生活質(zhì)量[3]。關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)可有效平衡內(nèi)外側(cè)支持帶張力，糾正髕股關(guān)節(jié)不良的對(duì)合，改善軌跡，緩解臨床癥狀，具有良好的臨床療效。本研究回顧分析2018年3月至2020年3月我們采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療的33例患者的臨床資料，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組33例患者中男4例，女29例；12～25歲，平均(16.3±2.1)歲；病程0.5～6個(gè)月，平均(2.2±0.4)個(gè)月?；颊咝g(shù)前均存在髕股軌跡不良，伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次髕骨半脫位或髕股軌跡不良；(2)患者有手術(shù)意愿，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)或習(xí)慣性髕骨脫位；(2)脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車溝>20 mm；(3)滑車發(fā)育不良Dejour分型[4]中B、D型。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行雙膝正側(cè)位片、屈膝20度CT檢查。患者取仰臥位，綁止血帶術(shù)中備用，椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌巾。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：取膝前外入路，置入關(guān)節(jié)鏡后，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，探查髕骨及股骨外側(cè)髁軟骨損傷情況，同時(shí)探查半月板、前后交叉韌帶與游離軟骨碎片，予以相應(yīng)處理。于髕骨外上方建立入路，關(guān)節(jié)鏡探查髕骨外移程度及屈伸膝時(shí)髕股軌跡。術(shù)中多見髕骨外移超出股骨外側(cè)髁，髕股外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄、髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較寬，可見輕度關(guān)節(jié)軟骨損傷。內(nèi)外側(cè)推擠髕骨時(shí)，可探及髕骨外側(cè)支持帶增厚攣縮、張力增大，內(nèi)側(cè)髕骨支持帶松弛。鏡下用離子鉤刀由淺入深逐層切開外側(cè)增厚的滑膜、髕骨外側(cè)支持帶、外側(cè)髕股韌帶等結(jié)構(gòu)，至外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙張開，髕骨回納，外緣與股骨髁外緣平齊，助手反復(fù)推擠髕骨，探查見髕骨內(nèi)外側(cè)張力平衡，髕股軌跡恢復(fù)時(shí)結(jié)束松解。被動(dòng)屈伸患膝，活動(dòng)范圍為0°～130°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕股軌跡滿意后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后于髕骨外側(cè)放置一完整綁帶卷，限制髕骨的外移，并保持外側(cè)組織的張力，1周后去除?；枷ビ枰员?、止痛等對(duì)癥處理，術(shù)后第1天床上進(jìn)行股四頭肌鍛煉、直腿抬高鍛煉，支具保護(hù)下行走。1周后可鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲至90度。

1.4 療效評(píng)估 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、12個(gè)月進(jìn)行Lysholm評(píng)分[5]：從跛行、疼痛、支撐、交鎖、爬樓、下蹲、腫脹、不穩(wěn)定8個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。比較手術(shù)前后Q角的變化，Q角又稱髕股角，為髕骨中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交的角。Q角越大，使髕骨外移分力越大，可直接影響髕股關(guān)節(jié)的排列。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、12個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛程度，并記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

33例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間15～35 min，平均(25.3±6.4)min；術(shù)中出血30～85 mL，平均(54.4±14.3)mL。術(shù)中1例患者行半月板成形術(shù)、5例行游離軟骨取出術(shù)、4例予以滑膜清理。無手術(shù)導(dǎo)致的死亡病例，未發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)半脫位，予以石膏外固定。術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均(15.5±1.9)個(gè)月。脫位得到有效糾正，疼痛消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，見圖1。與術(shù)前相比，術(shù)后Lysholm評(píng)分明顯提升、VAS評(píng)分顯著降低，Q角減小，見表1。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，伸直由術(shù)前5度增至術(shù)后2度，屈曲伸直由術(shù)前109度增至121度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)前及術(shù)后1、3、12個(gè)月Lysholm與VAS評(píng)分

圖1 左圖為術(shù)前鏡下髕股外側(cè)間室高壓圖像，右圖為松解術(shù)后關(guān)節(jié)間隙張開圖像

3 討 論

3.1 髕骨半脫位的手術(shù)方式 髕骨半脫位的發(fā)病原因復(fù)雜，與高位髕骨、外側(cè)支持帶攣縮、過大的Q角、股骨滑車異常發(fā)育及股四頭肌張力異常等多種因素密切相關(guān)[6-7]。這些因素可使髕股關(guān)節(jié)的排列出現(xiàn)異常，導(dǎo)致髕骨運(yùn)行軌跡不良，從而引起髕骨半脫位，癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、髕股關(guān)節(jié)紊亂、髕骨外側(cè)高壓綜合征。對(duì)于髕骨半脫位，手術(shù)方式的選擇取決于病因、發(fā)病機(jī)制、解剖特點(diǎn)等。對(duì)于髕骨及股骨滑車發(fā)育正常的患者，膝關(guān)節(jié)鏡下的髕骨內(nèi)側(cè)支持帶重建或外側(cè)支持帶松解等針對(duì)軟組織的手術(shù)可有效治療半脫位；對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，此術(shù)式難以取得良好的臨床療效。Mitrogiannis等[6]認(rèn)為，股骨滑車的先天發(fā)育異常是復(fù)發(fā)性髕骨脫位最重要的致病因素，股骨滑車的變淺使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。此類患者多需要通過股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)截骨、股四頭肌再排列等矯形手術(shù)調(diào)整對(duì)線才能取得良好療效。此外，過大的Q角、高位髕骨也是髕骨不穩(wěn)定的重要原因，有時(shí)需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位[8]才能獲得良好療效。本研究中，對(duì)于無股骨滑車發(fā)育異常、初次髕骨半脫位的青少年患者，采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)進(jìn)行治療，療效滿意。

3.2 髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)的作用及價(jià)值 髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)的作用是松解攣縮緊張的外側(cè)結(jié)構(gòu)，通過軟組織松解使髕骨內(nèi)外側(cè)張力平衡，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)良好的對(duì)合關(guān)系，避免髕股高壓使關(guān)節(jié)軟骨磨損退變[9]。緊張的外側(cè)支持帶牽拉髕骨在股骨滑車內(nèi)滑動(dòng)時(shí)向外側(cè)傾斜是髕骨半脫位重要的致病因素，同時(shí)外側(cè)支持帶的緊張使髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間室處于高壓狀態(tài)，導(dǎo)致了髕骨及股骨滑車的外側(cè)軟骨面過度磨損。針對(duì)致病因素與發(fā)病機(jī)理，髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果。有學(xué)者報(bào)道[10-11]，95%的病例髕股關(guān)節(jié)軌跡不良經(jīng)過此術(shù)式治療后得到有效矯正，表明髕骨外側(cè)支持帶的松解可有效糾正髕骨外傾，改善髕股軌跡，降低髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間室的壓力負(fù)荷，緩解髕股關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

3.3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的適應(yīng)證選擇 內(nèi)側(cè)髕股韌帶是限制髕骨向外脫位的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其提供的限制力量為總限制力的53%～60%[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，在急性髕骨脫位病例中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶幾乎均有不同程度的損傷。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，對(duì)于急性外傷導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷或斷裂患者，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建可有效限制髕骨向外脫位。但此術(shù)式具有創(chuàng)傷較大、技術(shù)難度大、損傷骨骺等缺點(diǎn)，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定的初次半脫位青少年患者應(yīng)慎重選擇。

3.4 鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解的優(yōu)勢(shì)與局限性 本研究經(jīng)過12～18個(gè)月的隨訪，31例(94%)患者術(shù)后未再發(fā)生髕骨脫位或不穩(wěn)，表明對(duì)于大多數(shù)青少年患者，關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)可有效恢復(fù)其髕股軌跡、髕骨的穩(wěn)定性，減少髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷及相關(guān)并發(fā)癥，臨床療效良好。我們暫時(shí)無法明確更長時(shí)間的遠(yuǎn)期療效，但考慮此術(shù)式不損傷骨骺，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，術(shù)后康復(fù)快，且對(duì)將來的二次手術(shù)無明顯干擾，即使作為過渡治療方法也具有一定意義。因此，我們建議可在初次半脫位的青少年患者中應(yīng)用此術(shù)式。

本研究存在病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，未探索此術(shù)式治療習(xí)慣性與復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效等局限性，需要進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)可有效平衡內(nèi)外側(cè)軟組織張力,改善髕股軌跡，緩解臨床癥狀，對(duì)初次青少年髕骨半脫位患者具有良好的近期臨床療效。