汪 杰，綜述 李 良，審校

(合肥市第二人民醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230012)

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷對(duì)患者尤其女性患者的心理可造成較大影響；腔鏡甲狀腺手術(shù)在美容方面有特殊需求的患者中具有優(yōu)勢(shì)。近年隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展相繼出現(xiàn)了各種新的甲狀腺術(shù)式及手術(shù)入路，本文現(xiàn)就腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)方式

根據(jù)操作空間的建立可分為兩種：一是無(wú)充氣腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，二是充氣下的全腔鏡甲狀腺手術(shù)；根據(jù)頸部有無(wú)疤痕可分為頸部有痕入路與頸部無(wú)痕入路。

1.1 胸前徑路及鎖骨上下徑路 Bellantone等[1]于1999年首先報(bào)道了胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路，術(shù)中無(wú)需充入CO2，于胸骨切跡上方做20 mm切口，置入腔鏡及常規(guī)手術(shù)器械；此術(shù)式安全、有效，且并發(fā)癥與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]，但缺點(diǎn)是術(shù)后頸部仍留有疤痕。

胸前入路的手術(shù)方式適于甲狀腺腫物較大或體型瘦長(zhǎng)的患者，此入路Trocar一般選擇在上胸部，對(duì)于喜歡穿低領(lǐng)的患者而言，美容效果與傳統(tǒng)手術(shù)相比無(wú)明顯改善，術(shù)后疤痕仍較明顯。經(jīng)鎖骨上、下入路適于側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃或頸部較復(fù)雜的手術(shù)，同樣會(huì)造成頸胸部較明顯的手術(shù)疤痕，患者接受程度較低。

1.2 胸乳徑路 Ohgami等[3]于2000年首先嘗試了經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，將穿刺孔的位置較胸前徑路下移，具體定位在乳頭水平連線胸骨中點(diǎn)與乳暈的內(nèi)上處；Qu等[4]采用此路徑后發(fā)現(xiàn)，其在甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、嚴(yán)重頸部皮膚牽拉感等并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比無(wú)明顯差異。目前，胸乳入路正逐漸成為臨床上腔鏡甲狀腺手術(shù)的主流徑路,但也有其缺點(diǎn)：由于乳頭水平胸骨正中處皮膚較薄，容易發(fā)生瘢痕疙瘩，引起疤痕處瘙癢隱痛，尤其疤痕體質(zhì)的人群；目前一般將此穿刺孔選在患側(cè)鎖骨下或一側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)位置，以便進(jìn)一步達(dá)到美容效果。

1.3 腋窩徑路 Ikeda等[5]于2001年首先進(jìn)行了經(jīng)腋窩徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)。于腋窩皺褶處做30 mm皮膚切口，用以放置操作器械及腔鏡，另選一切口放置操作器械。馮林松等[6]對(duì)46例經(jīng)腋窩徑路的患者進(jìn)行了總結(jié)分析，術(shù)后2例出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞。此徑路的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后頸部、前胸部均無(wú)瘢痕，僅腋窩處存在手術(shù)瘢痕，但十分隱匿，美容效果較好。其缺點(diǎn)是難以處理對(duì)側(cè)病變，主要適于甲狀腺單側(cè)病變。如處理雙側(cè)甲狀腺病變，則需行雙側(cè)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且也增加了手術(shù)創(chuàng)傷[7]。為減少CO2相關(guān)并發(fā)癥、頸前皮膚的麻木異物感，葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)提出了經(jīng)腋窩自然皺襞美容切開(kāi)，利用頸部肌肉自然間隙建腔，采用專(zhuān)用的空間構(gòu)建體系維持良好空間的葛-鄭氏七步法[8]。該術(shù)式無(wú)需分離頸前皮瓣、充入CO2，進(jìn)一步發(fā)展了無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。同時(shí)該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步的研究表明[9]，無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后頸部不適、疼痛的影響與開(kāi)放手術(shù)相似，但對(duì)吞咽功能的影響較小。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床工作者們嘗試將腋窩與乳暈入路進(jìn)行綜合，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷，并較好地完成雙側(cè)甲狀腺手術(shù)[10]。

1.4 經(jīng)口、經(jīng)耳后、下頜下徑路 Benhidjeb等[11]于2009年在5例尸體上完成了經(jīng)口入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)。此后，Anuwong等[12]成功為422例甲狀腺腫瘤患者施行了該術(shù)式。余富杰等[13]總結(jié)分析了80例甲狀腺腫瘤患者的臨床資料，分別行口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)頸部開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)，口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在患者住院管理、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)頸部開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)，具有較好的美容效果，因此年輕女性更傾向于選擇口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。但口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)局限，主要適于直徑<5 cm的甲狀腺良性腫瘤。對(duì)于腫瘤直徑較大、甲狀腺癌侵犯甲狀腺被膜、需行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者存在一定的局限性。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)可做到體表完全無(wú)瘢痕，實(shí)現(xiàn)最佳的美容效果；但同時(shí)增加了口腔細(xì)菌導(dǎo)致的術(shù)后頸前感染。Lee等[14]于2009年采用了耳后聯(lián)合腋下的徑路，經(jīng)過(guò)頸部皮下而不是口腔，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中比較容易對(duì)甲狀腺上極進(jìn)行處理，患者仰頭時(shí)術(shù)后疤痕不太明顯。

1.5 單孔技術(shù)、3D腔鏡技術(shù)及機(jī)器人系統(tǒng) 單孔腔鏡技術(shù)已在腹部外科得到廣泛應(yīng)用，學(xué)者們[15]也嘗試將單孔腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，穿刺孔常選擇在腋窩或乳暈處。單孔腔鏡操作技術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，術(shù)者需具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選。

黃鈺等[16]認(rèn)為，相較2D腔鏡，3D腔鏡解決了影像的投射問(wèn)題，同時(shí)因?yàn)?D鏡頭的縮小，提供了較2D鏡頭更大的手術(shù)操作空間，能改善術(shù)者對(duì)組織層次的認(rèn)知，更精確地識(shí)別淋巴、血管及神經(jīng)，從而在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞等方面更具優(yōu)勢(shì)。杜健等[17]通過(guò)一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照研究指出，3D經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)與2D組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(喉返神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性低鈣血癥)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生率略低于2D組。

Kang等[18]于2009年使用達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)成功完成338例甲狀腺手術(shù)，其中甲狀腺全切除術(shù)104例。通過(guò)達(dá)芬奇多功能機(jī)械臂的應(yīng)用，大大節(jié)省了人力資源。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)可分為注氣入路與非注氣入路兩種。注氣入路包括經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路、經(jīng)胸前入路、經(jīng)口入路等。非注氣入路包括單側(cè)腋窩乳暈入路及耳后入路等[19]。選擇手術(shù)入路時(shí)，除考慮美容需求外，還應(yīng)考慮腫瘤位置、術(shù)者的習(xí)慣等。最常用的入路為經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路與單側(cè)腋窩乳暈入路，但單側(cè)腋窩乳暈入路在處理對(duì)側(cè)腺葉、清掃淋巴結(jié)方面存在一定困難[20]。

雖有研究表明[21]，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺手術(shù)在美容效果、出血量及術(shù)后吞咽困難發(fā)生率方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，在永久性并發(fā)癥、遠(yuǎn)期生存率方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間、更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證

腔鏡甲狀腺手術(shù)首先應(yīng)用于良性甲狀腺疾病，對(duì)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小均有嚴(yán)格要求，一般要求單個(gè)結(jié)節(jié)，且直徑<3 cm，手術(shù)適用范圍較局限。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，手術(shù)適用范圍逐漸擴(kuò)大，逐漸覆蓋傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，并擴(kuò)展至甲狀腺癌根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)，同時(shí)禁忌證逐漸縮小。

腔鏡下甲狀腺癌的手術(shù)報(bào)道日益增多[22]，已有針對(duì)直徑≤2 cm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，以及伴有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌行腔鏡下甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)的報(bào)道。章德廣等[23]將Miccoli手術(shù)進(jìn)行改良，創(chuàng)新性應(yīng)用于甲狀腺惡性腫瘤頸側(cè)區(qū)清掃，并在改良Miccoli手術(shù)基礎(chǔ)上提出了經(jīng)頸部腔鏡輔助或經(jīng)頸部腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡行上縱隔淋巴結(jié)清掃的技術(shù)創(chuàng)新，避免開(kāi)胸手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷。應(yīng)用達(dá)芬奇腔鏡技術(shù)已能完成甲狀腺功能性頸清掃[24],但有文獻(xiàn)報(bào)道[25]腔鏡甲狀腺癌手術(shù)后發(fā)生胸壁轉(zhuǎn)移，其原因可能是：(1)違反了腫瘤整體切除原則；(2)標(biāo)本袋取出過(guò)程中破損，腫瘤脫落于手術(shù)腔內(nèi)；(3)手術(shù)操作不規(guī)范等造成腫瘤種植等。

3 腔鏡甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥

腔鏡甲狀腺手術(shù)同樣存在出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷及手術(shù)不徹底等問(wèn)題。

3.1 術(shù)中及術(shù)后出血 術(shù)中出血多系術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、操作不當(dāng)引起。分離過(guò)程中解剖結(jié)構(gòu)不清容易造成血管損傷；術(shù)中暴力操作，可造成血管撕裂；超聲刀使用過(guò)程中如果張力較大，可造成血管未完全凝閉，從而導(dǎo)致術(shù)后出血。建立空間的分離層次很重要，使用超聲刀時(shí)需注意避免一次夾閉過(guò)多的組織。如出血量大，鏡下無(wú)法完成止血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放，直視下止血，確保效果及手術(shù)安全。術(shù)后注意觀察引流量及頸部情況，如引流量較多，顏色為鮮紅色，頸前腫脹，表明切口內(nèi)出血，可先予以加壓包扎，若引流減少、頸部腫脹減輕可繼續(xù)保守處理，若出血未控制，應(yīng)立即再次手術(shù)止血。

3.2 神經(jīng)與旁腺的損傷 喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低為甲狀腺手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，術(shù)中過(guò)度牽拉、超聲刀使用不當(dāng)均可造成神經(jīng)、旁腺的損傷，部分可恢復(fù)，少部分可引起永久性損傷。還有手術(shù)本身造成的損傷，如水腫、疤痕形成對(duì)神經(jīng)、旁腺的壓迫或牽拉，隨著水腫吸收、疤痕軟化，神經(jīng)與旁腺功能會(huì)逐漸恢復(fù)。腫瘤位置較深或甲狀腺全切時(shí)解剖喉返神經(jīng)可降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)探測(cè)儀有利于更好地保護(hù)喉返神經(jīng)，提高手術(shù)安全性[26]。

趙偉軍等[27]回顧了141例腔鏡甲狀腺手術(shù)，認(rèn)為采用喉返神經(jīng)隧道解剖法結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可快速定位喉返神經(jīng)，提高手術(shù)安全性。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，郭方東等[28]采用了精細(xì)被膜解剖聯(lián)合納米碳示蹤負(fù)顯影技術(shù)，提升了經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的辨識(shí)度，避免甲狀旁腺損傷或誤切，有效保證了甲狀旁腺的功能保護(hù)。

目前對(duì)喉上神經(jīng)的保護(hù)越來(lái)越被重視，因喉上神經(jīng)較細(xì)，傳統(tǒng)手術(shù)很難分辨，而腔鏡下易于發(fā)現(xiàn)，這也是腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)勇等[29]認(rèn)為，由于腔鏡的特殊視角及放大倍數(shù)，經(jīng)環(huán)甲間隙入路能較容易地顯露喉上神經(jīng)外支的位置，從而避免喉上神經(jīng)的損傷。

同時(shí)，腔鏡手術(shù)中需更加重視超聲刀的使用。使用超聲刀切割組織時(shí)，功能面務(wù)必背向重要組織或神經(jīng)血管，距離應(yīng)超過(guò)5 mm，避免熱損傷對(duì)神經(jīng)、甲狀旁腺的直接影響;切割的同時(shí)將神經(jīng)、旁腺周?chē)囊后w吸干凈，并用器械隔開(kāi)，亦可減少熱損傷對(duì)其功能的影響。切割時(shí)應(yīng)小口、多次切割，保持解剖層次清晰。還應(yīng)注意及時(shí)清洗并冷卻超聲刀刀頭。

3.3 特殊并發(fā)癥 完全腔鏡甲狀腺手術(shù)需灌注CO2，如壓力過(guò)大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或靜脈破裂，可能造成高碳酸血癥、皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)造成氣體栓塞。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，避免老年或有心臟疾病的患者；術(shù)中精細(xì)操作，以免靜脈損傷。CO2氣體壓力應(yīng)保持在6 mmHg內(nèi)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者CO2分壓較高，可暫停手術(shù)，待氣體分壓降至可控范圍再進(jìn)行手術(shù)。

此外，甲狀腺癌的腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇早期、分化型甲狀腺癌的病例，操作過(guò)程中還應(yīng)注意無(wú)瘤原則，標(biāo)本需套袋取出，防止隧道種植等。

在腔鏡的放大作用下，手術(shù)視野更加清晰，對(duì)神經(jīng)、血管的鑒別，尤其對(duì)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺的識(shí)別起到了非常重要的作用。但因手術(shù)操作空間較小，對(duì)術(shù)者要求較高，腔鏡甲狀腺手術(shù)的掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線。Yu等[30]報(bào)道，完成胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)31例后手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，并發(fā)癥也將減少；張亞坤等[31]認(rèn)為，對(duì)于無(wú)腔鏡經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺專(zhuān)科主任醫(yī)師，胸乳入路的學(xué)習(xí)曲線至少應(yīng)為10例，如果將腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)計(jì)入內(nèi)的話，則學(xué)習(xí)曲線應(yīng)至少為21例。Liu等[32]認(rèn)為，熟練、穩(wěn)定地掌握胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)約需150例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

4 腔鏡甲狀腺手術(shù)的前景

腔鏡甲狀腺手術(shù)從腔鏡輔助到完全腔鏡下操作，從頸部有痕到無(wú)痕，從頸部入路到經(jīng)胸、經(jīng)腋、經(jīng)口等，腔鏡器械從單孔、2D、3D到機(jī)器人等，滿足了患者的需要。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)也必將得到進(jìn)一步推廣，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中不能過(guò)分夸大腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而隱藏其不足，更加“規(guī)范化”“個(gè)體化”“精準(zhǔn)化”的手術(shù)方案才能使甲狀腺患者獲益最大化。