黃國寶，尹青，田慶芬，范春節(jié)

山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院外科教研室，山東濟南 250013

外科學(xué)總論與臨床實踐能力、靈活應(yīng)用理論知識能力息息相關(guān)，不但需學(xué)生具有扎實的理論知識儲備，還需嫻熟掌握臨床操作能力，亦需要局部自主思考、分析問題的思維能力[1-2]。外科總論教學(xué)內(nèi)容較多，且繁雜，具有較強的概念性，各章節(jié)、知識點的連接性不佳，涉及疾病種類繁多，且理論知識相對抽象，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往難以理解、深入探討，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)積極性不高。同時外科總論教學(xué)也是歷年來臨床教學(xué)中的重難點[3-4]。既往臨床教學(xué)通常采取講授式教學(xué)法（LBL），學(xué)生主動提問相對較少，課堂啟發(fā)性不佳，缺乏互動性，難以充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。為此，為保障外科學(xué)總論部分有更好的教學(xué)效果，亟需設(shè)計出一種有效的、可持續(xù)發(fā)展的教學(xué)模式。以問題為中心教學(xué)法（PBL）是近年來在教學(xué)領(lǐng)域逐漸興起的教學(xué)模式，其強調(diào)了“以學(xué)生為中心”的核心思想，教師引導(dǎo)學(xué)員以小組的形式對問題進行討論，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，從而改善教學(xué)效果[5-6]。為進一步掌握PBL模式的應(yīng)用效果，該文在外科總論教學(xué)中應(yīng)用PBL模式，分析其應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年在山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院濟南臨床學(xué)院外科臨床見習(xí)的2016級五年制本科學(xué)生100名作為研究對象。將其隨機分為兩組，每組50名。PBL組男性32名，女性18名；年齡18~22歲，平均（20.42±0.85）歲。LBL組男性33名，女性17名；年齡18~22歲，平均（20.37±0.86）歲。兩組一般資料比對，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

LBL組采用LBL教學(xué)法，即學(xué)生臨床見習(xí)課時，授課教師借助多媒體教學(xué)對知識要點進行講解，而后由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進入病房床邊掌握實際病例的起病特點及治療情況等，最后教師按照病例的特點結(jié)合該節(jié)內(nèi)容進行病例分析及重點知識要點的講解，課后布置相關(guān)作業(yè)，監(jiān)督學(xué)生開展課后復(fù)習(xí)。

PBL組采用PBL教學(xué)法，內(nèi)容如下：①結(jié)合科室特點、教學(xué)大綱制訂詳細(xì)的教學(xué)計劃，并擬定需討論的問題，準(zhǔn)備經(jīng)典案例。注意問題設(shè)計的難度需呈遞進式，各知識點間存在聯(lián)系與邏輯關(guān)系，同時注重各學(xué)科之間的滲透。②指導(dǎo)學(xué)生對提出的問題展開自學(xué)、思考，引導(dǎo)其使用“萬方數(shù)據(jù)庫”“知網(wǎng)”等對相關(guān)資料進行檢索，并鼓勵學(xué)生開展小組討論。③課堂引導(dǎo)：首先由帶教老師詳細(xì)講述疾病的研究進展、定義、發(fā)病機制等相關(guān)內(nèi)容，促使學(xué)生在短時間內(nèi)掌握疾病的重難點。④小組討論：對學(xué)員進行隨機分組，結(jié)合教師講解的疾病相關(guān)知識展開病例的相關(guān)討論，有助于發(fā)散學(xué)員思維，培養(yǎng)自主思考能力。在討論期間，教師對學(xué)生進行監(jiān)督，對討論偏題的狀況及時進行糾正，適當(dāng)予以引導(dǎo)。⑤歸納與總結(jié)：最后由小組代表對病例進行總結(jié)，教師進行評估，明確指出理解不全面及不充分的地方，針對重難點進行系統(tǒng)講解，及時回答學(xué)生提出的疑問，及時糾正錯誤觀點，對每個病癥的重點和難點進行歸納總結(jié)，使學(xué)生充分掌握相關(guān)專業(yè)知識，促使其進一步掌握相關(guān)知識。

1.3 觀察指標(biāo)

①帶教結(jié)束后根據(jù)外科總論教學(xué)大綱，統(tǒng)一抽取考核題目對學(xué)生進行考核，并詳細(xì)記錄兩組學(xué)生的考核成績。②由帶教老師對學(xué)生展開評估，包含：學(xué)習(xí)積極性、分析問題、解決問題的能力、教學(xué)效果等方面進行評價，均采取百分制，分值越高效果越優(yōu)。③對學(xué)員發(fā)放滿意度調(diào)查表，采用調(diào)查問卷的形式，以無記名方式征求每位學(xué)生對教學(xué)的看法，百分制，問卷分為滿意（≥85分）、中立（75~84分）、不滿意（＜75分）。 滿意度=（總?cè)藬?shù)-不滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的考核成績對比

相較于LBL組，PBL組學(xué)生各項考核成績均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生的考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生的考核成績對比[（±s），分]

組別 理論知識 操作技能 平均成績LBL組（n=50）PBL組（n=50）t值P值86.48±2.41 91.54±1.27 13.134＜0.001 84.76±2.75 89.48±1.22 11.094＜0.001 85.42±2.34 89.35±1.28 10.419＜0.001

2.2 教師對兩組學(xué)生評估結(jié)果對比

與LBL組相比，PBL組教師對學(xué)生的評估均明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 教師對兩組學(xué)生評估結(jié)果對比[（±s），分]

表2 教師對兩組學(xué)生評估結(jié)果對比[（±s），分]

組別 學(xué)習(xí)積極性 分析問題、解決問題的能力 教學(xué)效果LBL組（n=50）PBL組（n=50）t值P值78.42±3.74 87.54±2.57 14.211＜0.001 75.85±3.86 86.48±2.41 16.518＜0.001 82.41±2.76 91.38±2.68 16.487＜0.001

2.3 兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度對比

與LBL組相比，PBL組學(xué)生對教學(xué)的滿意度顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度對比

3 討論

外科總論是外科學(xué)中實踐性相對較強，也是最基礎(chǔ)的組成部分[7]。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式由教師主講、學(xué)生主聽的方式進行教學(xué)，在該模式中教師能良好的掌握教學(xué)進度，循序漸進的展開教學(xué)計劃，但其仍存在一定缺陷，學(xué)生的參與度不高，對臨床知識沒有感性認(rèn)識，其缺乏發(fā)散性思維，學(xué)習(xí)積極性較差[8-9]?，F(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)學(xué)信息迅速更新，而傳統(tǒng)教學(xué)模式較為滯后，導(dǎo)致學(xué)生難以適應(yīng)臨床需求。為此，促使學(xué)生將被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，建立自主學(xué)習(xí)概念，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣極為重要，也是外科教學(xué)改革的重點問題之一[10]。

3.1 PBL學(xué)習(xí)模式

PBL教學(xué)模式源自于20年代50年代，由Barrows（美國精神病學(xué)教授）在麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，其是一種項目式學(xué)習(xí)、問題式學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，涉及學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方式[11]，將“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念充分貫徹其中。該教學(xué)模式主要是指在帶教老師引導(dǎo)下，以實際問題為載體，通過小組討論的方式，促使學(xué)生圍繞問題獨立收集相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)問題，嘗試解決問題，有利于激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)新性[12-13]。該方式與LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)事先給學(xué)生準(zhǔn)備問題，課堂上與學(xué)生充分討論，強調(diào)以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主，改變以往教師教授為主。

3.2 PBL教學(xué)與考核成績、教學(xué)效果的關(guān)系

相較于LBL組，PBL組學(xué)生理論知識、操作技能、平均成績均明顯提升（P＜0.05）。PBL教學(xué)法中由教師結(jié)合教學(xué)大綱選擇合適的臨床典型病例，由學(xué)生自主查找資料對問題進行分析，總結(jié)解決方案，并組織小組討論及課堂討論，將資料進行歸納、總結(jié)，有些提升學(xué)生的團結(jié)意識[14]，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)意識，在培養(yǎng)學(xué)生以“病例的診治為中心”自主思考能力、臨床思維等方面具有積極意義，同時也對帶教教師提出更高的要求，需不斷提升自身專業(yè)水平，有效提升教學(xué)質(zhì)量，促進學(xué)生考試成績提高。

3.3 PBL教學(xué)與學(xué)生分析問題、解決問題的能力的關(guān)系

相較于LBL組，PBL組PBL組教師對學(xué)生的評估，即教學(xué)參與的積極性及分析問題、解決問題的能力以及預(yù)期的教學(xué)效果均明顯提升（P＜0.05）。PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，結(jié)合臨床典型案例提出相關(guān)問題，并要求學(xué)生主動分析解決方式，能在授課前讓學(xué)員對疾病相關(guān)知識進行鞏固，提升教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)員求知欲。亦可促使學(xué)生通過該模式的教學(xué)流程，全面掌握各項知識，培養(yǎng)和提高了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，增強了評判性的思維能力[15]，此外，強化了學(xué)生的溝通能力及與他人合作的能力，為培養(yǎng)實用型人才奠定了堅實基礎(chǔ)。

同時，PBL組學(xué)生與LBL組相比，對教學(xué)的滿意度顯著升高（P＜0.05）。PBL教學(xué)法也使教師有了更多機會去了解學(xué)生的性格、學(xué)習(xí)能力、知識基礎(chǔ)等，從而做到因材施教[16]，有助于學(xué)生充分掌握相關(guān)知識，進一步提升學(xué)生對教學(xué)的滿意度。

綜上所述，在外科總論教學(xué)中開展PBL模式具有顯著的優(yōu)勢，有效改善教學(xué)質(zhì)量，發(fā)展學(xué)生臨床推理能力和臨床決策能力，為日后臨床培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才。