李葉丹，逄坤靜，徐 楠，王 浩

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,國家心血管病中心,心血管疾病國家重點實驗室,阜外醫(yī)院超聲科,北京 100037;*通訊作者,E-mail:597330958@qq.com)

二尖瓣狹窄目前主要采用介入手術(shù)行球囊擴張術(shù)進行治療，但是二尖瓣患者由于其病變部位的特殊性，該術(shù)式目前主要采用X線和超聲的雙重引導(dǎo)，其原因在于X線本身無法顯示球囊擴張前后二尖瓣的形態(tài)學(xué)變化及擴張效果，因此有時會造成過度擴張而形成二尖瓣關(guān)閉不全及反流現(xiàn)象的形成[1,2]。而超聲對心臟瓣膜及腱索顯示較為清楚，能夠良好地判定術(shù)前術(shù)后的二尖瓣情況，由此避免了上述情況的發(fā)生[3]。但X線對導(dǎo)絲導(dǎo)管都能良好地顯示，因此此術(shù)式多采用將兩者結(jié)合的方式。但是術(shù)中放射線對醫(yī)生及患者均有輻射損傷，而且對比劑有引起過敏和腎臟功能衰竭的風(fēng)險[4]。為了克服上述缺點并充分發(fā)揮超聲的優(yōu)勢，本研究擬對二尖瓣狹窄的患者單純采用超聲引導(dǎo)來進行球囊擴張術(shù)，比較兩者的效果差異。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2016年1月至2020年12月收治的32例二尖瓣狹窄患者，本研究獲得阜外醫(yī)院倫理委員會的批準，倫理審批號：2017-880，患者均知情同意。采用隨機數(shù)字表法將這些患者均分為研究組和對照組各16例，研究組男女各8例，年齡20-65歲，平均年齡(36.5±7.3)歲；對照組男性7例，女性9例，年齡21-65歲，平均年齡(37.8±6.8)歲。

1.2 納入標準與排除標準

本次研究患者均需符合以下標準方可納入：①結(jié)合臨床表現(xiàn)與多種影像學(xué)表現(xiàn)確診為中、重度二尖瓣狹窄；②采用CDFI顯示患者的二尖瓣膜尚具有功能且無嚴重鈣化；③無風(fēng)濕活動及明顯的脊柱畸形；④無對碘過敏者；⑤超聲心動圖二尖瓣Wilkins評分≤8分；⑥存在外科手術(shù)禁忌證或外科高風(fēng)險的癥狀明顯的二尖瓣狹窄患者；⑦靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓>50 mmHg，有妊娠要求的患者。滿足以下幾項中任意一項者需排除：①處于風(fēng)濕活動期的患者；②左房內(nèi)有血栓形成者；③有體循環(huán)栓塞史及嚴重心律失常；④瓣葉嚴重變形卷曲，瓣下結(jié)構(gòu)嚴重融合，瓣葉中量以上反流；⑤對碘劑過敏者。

1.3 方法

1.3.1 研究組患者操作方法 所有入選患者均在單純超聲引導(dǎo)下進行，由心內(nèi)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師共同配合完成，工作經(jīng)驗均大于5年?；颊呷⊙雠P位，對患者穿刺點行局部麻醉，其后行局部消毒、鋪單等操作，完成后使患者露出肚臍及以上部位，方便超聲醫(yī)師檢查，此時應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖測量術(shù)前二尖瓣口面積(見圖1A)，觀察瓣葉增厚情況及是否有鈣化，并測量二尖瓣的前向流速，同時通過壓差降半時間(pressure half time，PHT)法估測二尖瓣瓣口面積(見圖1B)，觀察二尖瓣反流程度?；颊叩拇┐探槿氩僮鼽c選擇右側(cè)股靜脈，應(yīng)用16G套管針，經(jīng)右側(cè)股靜脈植入14F下肢動脈鞘送入6F的MPA2導(dǎo)管及導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管送至房間隔卵圓孔附近，撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘，撤出導(dǎo)絲，沿穿刺鞘送入房間隔穿刺針，調(diào)整鞘管位置，通過心尖四腔心、大動脈短軸及雙房多切面，再次確認穿刺鞘尖端位于理想穿刺位置后，推入穿刺針(見圖2A)，穿刺房間隔后通過向?qū)Ч軆?nèi)注射少量生理鹽水觀察左房內(nèi)是否出現(xiàn)云霧狀水泡影(見圖2B)。撤出鞘管。沿左心房導(dǎo)絲置入Inoue二尖瓣擴張球囊導(dǎo)管(見圖2C)，在超聲引導(dǎo)下采用生理鹽水將球囊擴張器進行擴張，先充盈其前部，往回緩慢拉導(dǎo)管使球囊隨之移動，停止拉動的時機選擇為球囊恰好卡在狹窄的二尖瓣瓣口上時(見圖2D)，其后再次使用生理鹽水注入球囊內(nèi)擴張，當(dāng)在超聲監(jiān)視下看見粘連的二尖瓣被球囊充分擴張以后，即抽出球囊中的生理鹽水，即一次擴張完成，一次完成后采用超聲監(jiān)視二尖瓣瓣葉活動度及瓣口面積(見圖2E)，二尖瓣前向血流速度(見圖2F)，若活動度或開口欠佳再行1-2次擴張。

圖1 術(shù)前超聲二尖瓣狹窄患者相關(guān)參數(shù)Figure 1 Preoperative ultrasound related parameters of patients with mitral stenosis

圖2 單純超聲引導(dǎo)二尖瓣狹窄過程圖Figure 2 Ultrasound-guided mitral stenosis process

1.3.2 對照組患者操作方法 所有入選患者均在超聲與X線雙重引導(dǎo)下進行，參與醫(yī)師及術(shù)前準備、術(shù)前超聲觀察內(nèi)容及要求同1.3.1?；颊叩拇┐探槿氩僮鼽c選擇右側(cè)股靜脈，穿刺操作完成后常規(guī)植入導(dǎo)絲，由導(dǎo)絲引導(dǎo)穿刺套管至上腔靜脈，其后撤出導(dǎo)絲，然后經(jīng)植入的穿刺套管送入穿刺針對房間隔進行穿刺并注入肝素鈉。經(jīng)左心房導(dǎo)絲送入Inoue二尖瓣擴張球囊導(dǎo)管，在X線引導(dǎo)下擴張二尖瓣瓣口。此時超聲再次觀察二尖瓣擴張情況，當(dāng)在超聲監(jiān)視下看見粘連的二尖瓣被球囊完全擴張以后，即抽出球囊中的生理鹽水，即一次擴張完成，一次完成后采用超聲監(jiān)視二尖瓣瓣葉活動度，若活動度或開口欠佳再行1-2次擴張。如瓣口面積滿意即可退出球囊。

1.4 評價指標

比較兩組患者治療前和治療后即刻、治療1個月后瓣口面積及跨瓣壓差。以上數(shù)據(jù)均由兩名工作年限大于5年的超聲醫(yī)師測量，最終結(jié)果采取兩者的均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件(SPSS18.0)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡與性別比較

研究組與對照組年齡及男女性比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.518及0.723)。

2.2 兩組患者術(shù)前瓣口面積及跨瓣壓差對比

研究組和對照組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月二尖瓣瓣口面積及跨瓣壓差對比結(jié)果見表1。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月的瓣口面積及跨瓣壓差并無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月瓣口面積及跨瓣壓差對比

3 討論

在介入手術(shù)應(yīng)用于心臟外科以前，心臟方面的疾患常需通過正中切口或側(cè)切口開胸進行手術(shù)，但采用開胸手術(shù)治療不僅花費巨大，對于本就因二尖瓣狹窄而體弱的患者造成巨大創(chuàng)傷。采用介入方法對心臟疾病進行治療，不僅在心臟不停跳的條件下進行，而且不進行開胸，對病人的創(chuàng)傷較小，降低了意外發(fā)生的風(fēng)險[5,6]。然而，在瓣膜手術(shù)上，X線對于心臟瓣膜的顯示并不十分清楚，導(dǎo)致在進行X線監(jiān)視時術(shù)中瓣膜的情況顯示并不清楚，而使得過度擴張時有發(fā)生，嚴重者甚至發(fā)生重度二尖瓣關(guān)閉不全而需緊急手術(shù)[7,8]。另外，X線下無法清晰顯示二尖瓣的腱索，操作過程偶有細小腱索斷裂或可能，一旦細小腱索斷裂，常伴有二尖瓣反流，如反流量較大患者常需緊急外科開胸手術(shù)。

在這種情況下，外科醫(yī)生借助于超聲對瓣膜及腱索顯示清楚的優(yōu)勢，將兩者結(jié)合起來，形成了X線和超聲雙重引導(dǎo)球囊擴張術(shù)的術(shù)式。超聲應(yīng)用于二尖瓣球囊擴張術(shù)的優(yōu)勢在于：可實時引導(dǎo)房間隔穿刺，使穿刺針位于卵圓孔處，通過四腔心、劍突下雙房切面多平面觀察穿刺點是否合適，防止X線因穿刺點觀察不清導(dǎo)致位置誤穿引起心包填塞等意外發(fā)生。另外超聲可實時觀察球囊位置，避免X線對球囊位置觀察不清導(dǎo)致在二尖瓣瓣下擴張引起二尖瓣腱索斷裂等嚴重并發(fā)癥。超聲可實時觀察二尖瓣前后葉開放情況；反復(fù)描記二尖瓣口面積、測量二尖瓣的跨瓣壓差、通過三尖瓣反流速度計算肺動脈收縮壓，觀察二尖瓣前向流速[9]；另外，超聲可實時觀察瓣膜的腱索是否被介入導(dǎo)絲觸碰，如果有觸碰，超聲可實時提示術(shù)者，從而避免進一步損傷導(dǎo)致更嚴重的腱索斷裂。彩色多普勒可實時判斷二尖瓣反流情況，與此同時，由于二尖瓣對心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示有著獨到的優(yōu)勢，其還能實時了解到二尖瓣腱索、乳頭肌、心包等情況，能夠有效避免單純X線引導(dǎo)介入治療引起的二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生[10-12]。因此，目前在臨床上，廣泛應(yīng)用X線和超聲雙重引導(dǎo)二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)。

X線引導(dǎo)的二尖瓣球囊擴張，無法避免使用X線和對比劑，增加了治療的風(fēng)險及損傷[13]。對于孕婦、腎功能不全及對比劑過敏等患者無法適用，因此尋找低輻射甚至無輻射的介入方法已成為臨床介入研究的重要問題。在以往的臨床研究中簡單先天性心臟病僅用超聲引導(dǎo)也能取得較為不錯的治療效果[14]。而作為較其他先天性心臟病發(fā)病率更高的、由風(fēng)濕引起的二尖瓣狹窄的介入治療中，極少見到采用單純超聲引導(dǎo)的研究?；诖?，特設(shè)計了本次研究，研究發(fā)現(xiàn)，在患者術(shù)前的瓣口面積及跨瓣壓差等指標均無差異的情況下，分別采用單純超聲引導(dǎo)和X線結(jié)合超聲引導(dǎo)的球囊擴張術(shù)的治療效果，術(shù)后即刻以及術(shù)后1個月的隨訪顯示，兩種引導(dǎo)方法下擴張的瓣口面積以及差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明單純超聲引導(dǎo)同樣有良好療效。而單純采用超聲引導(dǎo)，還可消除對醫(yī)生的輻射影響，對于患者而言可以減少輻射及對比劑的使用。本研究組中有一位患者為孕婦，通過單純超聲引導(dǎo)取得了良好治療效果。

綜上所述，單純超聲及超聲與X線雙重引導(dǎo)在二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)經(jīng)皮介入治療中效果均較好，但單純超聲引導(dǎo)無輻射，減少了對醫(yī)患人員的傷害，可作為二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)經(jīng)皮介入治療中的首選引導(dǎo)方式。