楊蘇霞，張睿娟，劉霞霞，翟佳紅，王耀梓

(1山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科；*通訊作者,E-mail:13593169668@163.com)

急性髓系白血病伴骨髓增生異常相關(guān)改變(acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes,AML-MRC)是AML的一種亞型，由多系發(fā)育不良、骨髓增生異常綜合征(MDS)相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異?；蚣韧鵐DS病史定義的異質(zhì)性疾病[1]。近年來(lái)有關(guān)基因突變對(duì)AML預(yù)后的影響和指導(dǎo)診療方面的研究日益增多，歐洲白血病網(wǎng)(ELN)將ASXL1突變加入評(píng)估模型，確定了ASXL1與AML預(yù)后不良有關(guān)[2]。部分研究證實(shí)[3,4]，ASXL1突變?cè)贏ML-MRC患者中具有重要的預(yù)后價(jià)值，本研究應(yīng)用二代基因測(cè)序技術(shù)檢測(cè)115例AML-MRC患者的ASXL1基因突變情況，并分析伴ASXL1突變AML-MRC患者的臨床特征及預(yù)后，以期更好指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年2月至2020年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科收治的115例AML-MRC患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。所有患者均經(jīng)過(guò)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)(MICM)檢查，符合AML-MRC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于髓系白血病分型標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[1]。根據(jù)ASXL1基因突變檢測(cè)結(jié)果，分為ASXL1突變組及ASXL1野生組。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室方法 骨髓涂片為瑞氏染色分析；免疫分型采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行分析；染色體核型分析采用R顯帶分析；基因突變用二代基因測(cè)序方法，檢測(cè)34種AML/MDS基因突變，包括ASXL1，BCOR，BCORL1，CALR，CBL，CSF3R，DNMT3A，ETV6，EZH2，IDH1，IDH2，JAK2，KRAS，MPL，NRAS，PIGA，RUNX1，SETBP1，SF3B1，SH2B3，SRSF2，TET2，TP53，U2AF1，ZRSR2，CEBPA，F(xiàn)LT3，KIT，NPM1，GATA2，MLL，PDGFRA，PHF6，WT1。

1.2.2 治療方案 患者化療方案分兩類:①去甲基化藥物聯(lián)合“蒽環(huán)類+阿糖胞苷”或預(yù)激方案(方案1)；②“蒽環(huán)類+阿糖胞苷”方案或預(yù)激方案(方案2)。不能耐受化療或高齡的患者給予支持治療，如輸注血小板、濃縮紅細(xì)胞，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.2.3 療效評(píng)估 完全緩解(complete remission，CR)：無(wú)白血病癥狀體征、骨髓原始細(xì)胞<5%，紅系、巨核系正常、無(wú)Auer小體、無(wú)髓外白血病、外周血無(wú)白血病細(xì)胞，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L、脫離紅細(xì)胞輸注。形態(tài)學(xué)CR伴不完全血象恢復(fù)(CR with incomplete hematological recovery，CRi)：取得形態(tài)學(xué)CR的部分患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值﹤1.0×109/L或血小板計(jì)數(shù)﹤100×109/L。部分緩解(partial remission，PR)：骨髓中原始細(xì)胞減低至少50%，比例達(dá)5%-20%。未緩解(non-remission，NR)：包括治療后未能達(dá)PR的患者?？傆行?overall resonse rate，ORR)為CR、CRi、PR之和。

1.2.4 預(yù)后評(píng)估 總生存期(overall survival，OS)：患者從疾病確診至死亡或者隨訪結(jié)束。無(wú)事件生存期(event-free survival，EFS)：患者從確診日期開始到未達(dá)緩解、復(fù)發(fā)、死亡或隨訪結(jié)束。

1.2.5 隨訪 隨訪形式包括住院資料收集和電話隨訪，隨訪截至2020年12月，中位隨訪時(shí)間22(5-49)個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，GraphPad Prism8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)作圖。臨床特征采用中位數(shù)(范圍)、百分率表示，計(jì)量資料的組間比較，符合正態(tài)分布資料采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行差異性分析，生存曲線采用Kaplan-Meier法分析，Log-rank檢驗(yàn)比較生存差異；生存的多因素分析采用COX回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASXL1突變與臨床特征

115例AML-MRC患者中35例ASXL1基因突變陽(yáng)性，80例ASXL1突變陰性。ASXL1突變組患者與ASXL1野生組患者相比，年齡、既往MDS/MPN病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 ASXL1突變組患者與ASXL1野生組患者的臨床特征比較

2.2 ASXL1基因共突變情況

ASXL1突變組的35例患者中，31例(88.6%)與其他基因突變共存，其中≥3種基因突變患者23例(65.7%)。伴ASXL1突變患者發(fā)生頻率較高的其他突變基因分別為U2AF1、DNMT3A、TET2、RUNX1、BCOR、FLT3、TP53、IDH1/2，頻率均≥10%，較少與NPM1、PHF6、KIT等突變共存，未發(fā)現(xiàn)與CEBPA、ETV6、NRAS及KRAS共存(見(jiàn)表2)。

表2 伴ASXL1基因突變AML-MRC患者其他共存基因突變情況

2.3 ASXL1突變與染色體核型關(guān)系

115例AML-MRC患者中，核型正?；颊哒急?8.7%(33/115)，15.2%(5/33)的患者檢出ASXL1突變；核型異常患者占比71.3%(82/115)，36.6%(30/82)患者檢出ASXL1突變。ASXL1突變?cè)诋惓：诵椭械臋z出率明顯高于正常核型(χ2=5.106，P=0.024)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

115例AML-MRC患者按染色體核型分組，良好核型組比例為6.1%(7/115)，無(wú)患者檢出ASXL1突變；中等核型組比例為33.9%(39/112)，17.9%(7/39)患者檢出ASXL1突變；不良核型組比例為60.0%(69/115)，40.6%(28/69)患者檢出ASXL1突變。不良核型組ASXL1突變發(fā)生頻率明顯高于良好、中等核型組(χ2=0.009，P=0.042；χ2=5.826，P=0.016)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 ASXL1突變與療效

115例AML-MRC患者中，103例患者接受了誘導(dǎo)緩解治療，評(píng)估化療患者2療程療效，達(dá)CR/CRi 44例(46.6%)，PR 26例(25.2%)，ORR為71.8%。ASXL1突變組33例患者獲得CR/CRi 7例(21.2%)，PR 9例(27.3%)，NR 17例(51.5%)，ORR為48.5%；同時(shí)ASXL1野生組70例患者中，CR/CRi 36例(51.4%)，PR 18例(25.7%)，NR 16例(22.9%)，ORR為77.1%；ASXL1突變組患者ORR率低于ASXL1野生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.459，P=0.004)。

2.5 ASXL1突變與生存分析

115例AML-MRC患者中位隨訪時(shí)間22(5-49)個(gè)月，截至隨訪結(jié)束，79例(68.7%)患者死亡。ASXL1突變組死亡30例(85.7%)，ASXL1野生組死亡49例(61.3%)。Kaplan Meier生存分析顯示，ASXL1突變組患者的中位OS時(shí)間為13個(gè)月(95%CI 8.902-17.098)，而ASXL1野生組患者中位OS時(shí)間為21個(gè)月(95%CI 16.010-25.990，χ2=5.913，P=0．015)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1)。ASXL1突變組患者的中位EFS時(shí)間為10個(gè)月(95%CI 7.836-12.164)，ASXL1野生組患者中位EFS時(shí)間為17個(gè)月(95%CI 12.883-21.117)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.134，P=0.042，見(jiàn)圖1)。

圖1 ASXL1突變組和ASXL1野生組總生存期和無(wú)事件生存期比較Figure 1 Comparison of overall survival and event-free survival between ASXL1 mutant group and ASXL1 wild group

2.6 預(yù)后影響因素

將突變頻率>10%的基因進(jìn)行預(yù)后相關(guān)分析，年齡、既往MDS/MPN病史、染色體核型、治療方案、ASXL1基因、FLT3基因、RUNX1基因是影響OS的因素，而TET2突變、年齡、既往MDS/MPN病史、染色體核型是影響EFS的因素(見(jiàn)表3)。將P<0.1的因素納入COX回歸多因素分析模型，結(jié)果表明染色體核型、治療方案、ASXL1突變、FLT3突變是影響患者OS的獨(dú)立因素，而染色體核型、TET2突變是影響患者EFS的獨(dú)立因素(見(jiàn)表4)。

表3 影響115例AML-MRC患者OS和EFS的單因素分析

表4 影響115例AML-MRC患者OS和EFS的多因素分析

3 討論

AML-MRC是AML的一個(gè)亞型，是由形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)或臨床特征定義的具有高度異質(zhì)性疾病，占所有AML病例的24%-48%，該病老年患者居多、化療緩解率低、預(yù)后差[5]。診斷AML-MRC必須具備如下條件[6]：①急性白血病，外周血中或骨髓中原始細(xì)胞≥20%；②伴有骨髓病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)特征，或是曾有MDS或MDS/MPN病史，或是合并存在MDS相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常；③同時(shí)，不能存有AML特異性的遺傳學(xué)異常，以及不具有無(wú)關(guān)疾病的細(xì)胞毒性治療或放射治療史。

本研究中，ASXL1基因突變發(fā)生頻率最高，見(jiàn)于30.4%的AML-MRC患者。ASXL1基因位于20q11染色體，包括13個(gè)外顯子和12個(gè)內(nèi)含子，是一種抑癌基因，編碼的蛋白主要用來(lái)調(diào)節(jié)表觀遺傳和轉(zhuǎn)錄[7]。ASXL1常存在于14%-23%的骨髓增生異常綜合征、5%-17%的急性髓系白血病、5%-11%的骨髓增殖性腫瘤以及40%-49%的慢性粒細(xì)胞白血病患者中[8]。研究報(bào)道，ASXL1基因突變常與表觀遺傳因子(IDH2、EZH2)、剪接因子(SRSF2、U2AF1)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子(JAK2、NRAS、SETBP1)、轉(zhuǎn)錄因子(RUNX1)等突變共存[9]，本研究發(fā)現(xiàn)伴ASXL1突變的AML-MRC患者常見(jiàn)突變基因?yàn)閁2AF1、DNMT3A、TET2、RUNX1、BCOR、FLT3、TP53、IDH1/2等，涉及剪接因子、表觀遺傳、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，但本研究數(shù)據(jù)來(lái)自單一研究機(jī)構(gòu)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)伴ASXL1突變患者年齡更大、多存在MDS/MPN病史，與以往報(bào)道一致[10]。進(jìn)一步分析了ASXL1突變與染色體核型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ASXL1突變?cè)诋惓：诵椭械臋z出率明顯高于正常核型，在不良核型組檢出率明顯高于良好、中等核型組，由此可見(jiàn)，ASXL1基因突變與不良染色體核型密切相關(guān)。也有研究認(rèn)為ASXL1突變與MDS和慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)轉(zhuǎn)白風(fēng)險(xiǎn)[7,11]、以及AML患者預(yù)后相關(guān)[12-14]。對(duì)患者進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)與未發(fā)生ASXL1突變患者相比，伴ASXL1突變的AML-MRC患者ORR較低，OS、EFS明顯縮短，但多因素分析顯示ASXL1突變?yōu)橛绊懟颊逴S的獨(dú)立因素，而不是EFS獨(dú)立因素。提示ASXL1突變?yōu)轭A(yù)后不良基因。

總之，ASXL1在AML-MRC患者中有較高的發(fā)生率，且常與其他基因伴隨出現(xiàn)，ASXL1突變提示AML-MRC預(yù)后差、生存期短。