楊敏 高小林

【摘要】本文對(duì)以癇性發(fā)作為主要表現(xiàn)的乳酸酸中毒2例病例進(jìn)行報(bào)告，分別探討了乳酸酸中毒、癇性發(fā)作的發(fā)病機(jī)制，并試圖找到兩者之間的關(guān)聯(lián)點(diǎn)。另外，在臨床診治過(guò)程中，乳酸酸中毒極易漏診，對(duì)于癲癇發(fā)作的患者，建議常規(guī)完善血?dú)夥治鰴z查，以排除乳酸酸中毒，避免漏診，使乳酸酸中毒得到及早、有效的治療。

【關(guān)鍵詞】乳酸酸中毒；癇性發(fā)作；血?dú)夥治?/p>

[中圖分類(lèi)號(hào)]R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）11-0204-02

Epilepsy as the main symptoms of lactic acidosis：2 cases of report and analysis

YANG Min， GAO Xiao-lin* （Department of Neurology， Anyue people’s Hospital， Jiuzhaigou Sichuan 642350， China）

[Abstract] In this paper， there are 2 report cases about the epileptiform seizure as the main performance of lactic acidosis， respectively discussed the pathogenesis of lactic acidosis and epilepsy， and tries to find the correlation between the two points. In addition， in the process of clinical diagnosis and treatment， lactic acidosis is easily missed diagnosis， for patients with epileptiform seizure， we should complete the blood gas analysis in order to remove the diagnosis of lactic acidosis， avoid missed diagnosis， make lactic acidosis effective treated as early as possible.

[Key words] Lactic acidosis； Epileptiform seizure； Arterial blood gas analysis

乳酸酸中毒（1actic acidosis，LA）是一種血乳酸持續(xù)升高和血pH降低所致的臨床綜合征，當(dāng)動(dòng)脈血乳酸水平持續(xù)升高（>5 mmol/L），伴有代謝性酸中毒，HCO3-<10 mmol/ L，定義為乳酸酸中毒（LA）[9]。乳酸酸中毒起病急，輕者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、不明原因的深大呼吸，重者有低血壓、氧飽和度下降、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，其病情進(jìn)展快，死亡率隨血乳酸水平增高而增加[10]，死亡率可高達(dá)80%[11]，及早診斷和有效治療對(duì)于挽救乳酸酸中毒患者生命具有重要意義。而在多年的臨床診治過(guò)程中，筆者有幸診治2例以癇性發(fā)作為主要癥狀的乳酸酸中毒患者。現(xiàn)將2例病例臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)及相關(guān)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行報(bào)告分析如下。

1 病例資料

1.1病例1 患者，男，74歲。因“四肢不自主抖動(dòng)4+年，加重3 d”于我院神經(jīng)內(nèi)科就診，既往“帕金森”病史4+年，偶有精神癥狀，自服“美多芭”等改善帕金森癥狀的藥物治療，未服用改善精神癥狀類(lèi)藥物；高血壓病史4+年，間斷服用降壓藥物，具體用藥不詳；3月前于我院發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板明顯減少，骨髓穿刺檢查發(fā)現(xiàn)分類(lèi)不明細(xì)胞，建議進(jìn)一步檢查，患者及家屬拒絕，故未進(jìn)一步診治；余無(wú)特殊病史。查體：T 37.2℃ P 68次/分 R 20次/分 BP 153/86 mmHg，氧飽和度95%，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，神志陣陣恍惚，偶有對(duì)答不切題，面具臉，四肢靜止性震顫，四肢肌張力增高，齒輪樣強(qiáng)直，心、腹查體及余神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。入院后急查血常規(guī)：HGB 109 g/L，WBC 1.16×109/ L，PLT 15×1012/L；急查腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、肌鈣蛋白指標(biāo)均在正常范圍；頭顱CT提示腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘表現(xiàn)，掃及左側(cè)上頜竇炎；心電圖提示竇性心律，T波改變；腹部彩超提示膽囊息肉樣變。入院后給予美多芭、金剛烷胺改善震顫癥狀及其他對(duì)癥支持治療。入院后5h，患者突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐，雙眼凝視，口唇紫紺，持續(xù)約數(shù)十秒后意識(shí)逐漸恢復(fù)，嗜睡，伴深大呼吸，未再抽搐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 m，對(duì)光反射遲鈍?；颊哐躏柡投认陆?，波動(dòng)于75%左右，血壓76/40 mmHg，心率波動(dòng)于50～70次/分，立即予以面罩吸氧、升壓等對(duì)癥支持治療，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?pH值7.19，pO2 142 mmHg，pCO2 23 mmHg，實(shí)際碳酸氫根鹽8.8 mmol/L，乳酸大于15 mmol/L。立即予以5%碳酸氫鈉125 mL靜滴及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步糾正酸中毒，2 d后患者酸中毒糾正，生命體征平穩(wěn)，無(wú)抽搐，由ICU轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。4 d后患者因合并嚴(yán)重肺部感染，反復(fù)發(fā)熱，呼吸衰竭，患者家屬放棄治療，自動(dòng)離院。

1.2病例2 患者，女，64歲。因“乏力納差3+年，加重伴惡心嘔吐1+月”入住我院消化內(nèi)科。既往“糖尿病”6+年，間斷服降糖藥（二甲雙胍腸溶片），空腹血糖水平波動(dòng)于7～10 mmol/L；“肝硬化”病史6+年；余無(wú)特殊病史。入院后血常規(guī)提示RBC 3.23×1012/L， HGB 71 g/L，WBC 12.6×109/L，PLT 115×1012/L；肝功能 ALT 101 U/L，AST 188 U/L，GGT 819.4 U/L，ALB 36 g/L；血糖8.0 mmol/L；腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜及凝血功能未見(jiàn)異常；大、小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超提示脂肪肝；腹部CT提示肝臟重度脂肪變性，膽囊摘除術(shù)后改變，右腎囊腫；胸部CT示雙肺文理增多，增粗，肺內(nèi)少許感染性病，雙肺尖少許陳舊性病灶；心電圖提示竇性心律，ST-T波改變。入院后診斷：①肝硬化 。②2型糖尿病。③肺炎。入院后予以保肝、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者仍訴乏力、納差、腹脹。入院后1 d，患者突發(fā)意識(shí)喪失2次，四肢抽搐，伴雙眼凝視、口吐白沫、舌咬傷、小便失禁。上述癥狀每次持續(xù)約1 min，后抽搐停止，意識(shí)逐漸恢復(fù)。復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、心肌酶譜、血糖、心電圖，結(jié)果與前日相比較未見(jiàn)明顯變化。急查頭顱CT提示腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘改變。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮癇性發(fā)作，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科后予以左乙拉西坦抗癲癇及對(duì)癥支持治療，2 h后患者再次發(fā)作上述癥狀，此次持續(xù)約3 min后意識(shí)逐漸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)后患者仍陣陣煩躁，心率波動(dòng)于75次/分左右，血壓146/82 mmHg，氧飽和度95%左右，治療上加用小劑量鎮(zhèn)靜劑持續(xù)鎮(zhèn)靜。1h后患者突發(fā)呼吸急促，口唇紫紺，煩躁不安，氧飽和度波動(dòng)于60%～80%，心率110～125次/分，血壓150/88 mmHg，立即予以面罩吸氧，急查血?dú)夥治鎏崾緋H值7.15，pO2 72 mmHg，pCO2 42 mmHg，實(shí)際碳酸氫根鹽8.2 mmol/L，乳酸14 mmol/L。立即予以5%碳酸氫鈉125 mL靜滴及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者血壓、心率、氧飽和度進(jìn)行性下降，呈昏迷狀，予以升壓、補(bǔ)液、提升心率，轉(zhuǎn)ICU行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)搶救，患者仍昏迷，無(wú)自主呼吸，患者家屬要求放棄治療，自動(dòng)離院。

2 討論

2.1乳酸酸中毒的發(fā)病機(jī)制 乳酸酸中毒常分為A型及B型。A型見(jiàn)于組織灌注不足或氧供不足和劇烈的肌肉運(yùn)動(dòng)。B型多見(jiàn)于全身性疾病、藥物及化學(xué)毒素以及先天性代謝異常。[12]然而，A型與B型乳酸酸中毒在臨床中并不能完全區(qū)分開(kāi)來(lái)，許多B型乳酸酸中毒亦存在隱匿性的組織灌注不足，兩種酸中毒機(jī)制可以同時(shí)存在。[13]血液系統(tǒng)腫瘤合并乳酸酸中毒的相關(guān)報(bào)告[14-7]，乳酸酸中毒與腫瘤細(xì)胞糖酵解酶增多和線(xiàn)粒體功能障礙、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor，TNF-α）增加、硫胺素缺乏等因素密切相關(guān)[9]。二甲雙胍亦能引起乳酸酸中毒，雙胍類(lèi)藥物引起可逆性的線(xiàn)粒體氧化功能障礙[15]，不能完全氧化糖代謝的中間產(chǎn)物丙酮酸，致乳酸積聚形成；另一方面，積聚的乳酸原本可在肝臟中可氧化利用或轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存，但該患者有嚴(yán)重肝臟疾病，乳酸利用減少，出現(xiàn)乳酸清除障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致酸中毒[16]。

2.2癲癇發(fā)作的發(fā)病機(jī)制 癲癇是一組由不同病因所引起，腦部神經(jīng)元異常放電所致的疾病。其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。綜合近年來(lái)的相關(guān)研究，考慮癲癇發(fā)作與以下幾個(gè)方面密切相關(guān)：神經(jīng)遞質(zhì)異常，乙酰膽堿、甲-腦啡肽和P物質(zhì)等促發(fā)癲癇，而單胺類(lèi)遞質(zhì)、強(qiáng)啡肽、膽囊收縮素等抑制癲癇；離子通道基因突變；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能異常；突觸聯(lián)系異常；線(xiàn)粒體功能障礙、基因突變、染色體異常以及免疫系統(tǒng)功能紊亂。[17]研究發(fā)現(xiàn)，線(xiàn)粒體功能障礙會(huì)破壞神經(jīng)元胞內(nèi)的鈣離子動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而影響神經(jīng)元的興奮性和突觸傳遞，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。[18]本文中病例1及病例2既往并無(wú)癲癇病史及癲癇家族史，亦無(wú)相關(guān)的顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、顱內(nèi)感染等病史，癇性發(fā)作由乳酸酸中毒引發(fā)可能性大，且患者發(fā)生乳酸酸中毒發(fā)生機(jī)制可能與線(xiàn)粒體功能障礙相關(guān)，而線(xiàn)粒體功能障礙亦可引起癇性發(fā)作，但需進(jìn)一步研究求證。

本文所報(bào)告的2例患者，均無(wú)嚴(yán)重的、血糖水平控制欠佳的糖尿病，僅以癇性發(fā)作為主要癥狀，在無(wú)明確氧飽和度下降的情況下，極易忽略完善血?dú)夥治鰴z查，進(jìn)而出現(xiàn)漏診，致使乳酸酸中毒不能及早診斷及治療。故筆者認(rèn)為，在臨床診治過(guò)程中，如遇到癲癇發(fā)作的患者，建議常規(guī)完善血?dú)夥治鰴z查，以排除乳酸酸中毒，避免漏診導(dǎo)致乳酸酸中毒不能得到及早、有效的治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠， 林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第14版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2009： 1066—1067.

[2] 邢喜芝， 王暉， 王海濤. 糖尿病乳酸酸中毒診治體會(huì)[J]. 河北醫(yī)藥， 2010， 32（17）： 2407.

[3] Stacpoole PW， Wright EC， Baumgartner TG， Bersin RM， Buchalter S， Curry SH， et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults. DCA-Lactic Acidosis Study Group. Am J Med 1994， 9（7）： 47–54.

[4] Jansen Seheult， Gerard Fitzpatrick and Gerard Boran. . Lactic acidosis： an update. Clin Chem Lab Med 2017， 55（3）： 322–333.

[5] Fall PJ， Szerlip HM. Lactic acidosis： from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med 2005， 20： 255–71

[6] 侯錚， 季杰， 鄺璞， 何川. 急性白血病伴嚴(yán)重乳酸酸中毒一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)急性白血病伴嚴(yán)重乳酸酸中毒一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華血液學(xué)雜志， 2014， 35（1）：53-55.

[7] Bruno Levy， Pierre Perez， Jessica Perny. Where does the lactate come from？ A rare cause of reversible inhibition of mitochondrial respiration. . Levy et al. Critical Care 2010， 14： 136

[8] 呂永豪， 溫偉琴， 曾晶晶， 等. 肝硬化并嚴(yán)重乳酸酸中毒2例分析[J]. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31（2）： 278-279.

[9] 路蟬伊， 劉立雄， 張?jiān)品? 癲癇發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014， 35（8）： 876-880.

[10] Khurana DS， Valencia I， Goldenthal MJ， et a1. Mitochondrial dysfunction in epilepsy. SeminPediatrNeurol， 2013， 20（3）： 176-187.