薛光亮 王麗

摘要：目的：通過集束化護(hù)理一例COPD合并呼吸衰竭的患者總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析一例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的護(hù)理資料。結(jié)果：患者于第十天治愈出院。結(jié)論：通過對(duì)患者采用集束化護(hù)理，積極的氣道管理，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)腹部體征，采用早期運(yùn)動(dòng)治療方案1，2，3治療，以及呼吸功能訓(xùn)練，入睡困難時(shí)應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜，應(yīng)用RASS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在-1到-2分，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：COPD;早期運(yùn)動(dòng)方案治療;機(jī)械通氣;集束化護(hù)理;

COPD 疾病的特征是持續(xù)氣流受限，其氣流受限多成進(jìn)行性發(fā)展，是可以預(yù)防和治療的，患病率高，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，COPD可引起肺功能進(jìn)行性減退，并發(fā)癥有呼吸衰竭，需要入住監(jiān)護(hù)室，行機(jī)械通氣治療，易引起呼吸機(jī)依賴，ICU獲得性衰弱，病死率很高;淄博市第一醫(yī)院2019年11月9日收治一例COPD并發(fā)呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)方案治療及集束化護(hù)理，于第十天脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1臨床資料

老年男性，年齡78歲，既往有慢性阻塞性肺病，高血壓，冠心病，心衰心梗病史胸悶喘憋伴尿量減少三天，以肺部感染合并呼吸衰竭，腎功能不全收住ICU，入院時(shí)神志清，精神差，雙肺可聞及哮鳴音和痰鳴音，雙下肢水腫，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H7.48，PCO2 36mmHg，PO2 49mmHg，入院后給予高流量氧療，霧化吸入促進(jìn)痰液排出，改善心功能，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理，，留取痰培養(yǎng)做藥敏實(shí)驗(yàn)選取哌拉西林他唑巴坦抗生素治療。

入院后第二日夜間咳痰困難，呼吸困難，指脈氧飽和度80%，動(dòng)脈二氧化碳分壓76.3mmHg氧分壓29.7mmHg遂給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸;第十日成功脫離呼吸機(jī)，血?dú)庵笜?biāo)正常，拔出氣管插管;第11日患者好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)患者可自行站立，咳痰能力好，自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食，生命體征穩(wěn)定，spo2在95%左右。

2護(hù)理

采用集束化護(hù)理措施可以減少VAP發(fā)生，減低患者呼吸機(jī)的依賴，緩解患者焦慮情緒，減少ICU獲得性衰弱，減少住院費(fèi)用，縮短在院時(shí)間，，降低死亡率通過減少鎮(zhèn)靜藥的使用，降低鎮(zhèn)靜藥物副作用，提高早期運(yùn)動(dòng)方案治療依從性及正確率。

2.1 氣道管理

責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者有效咳嗽，咳痰，按需吸痰，吸痰時(shí)機(jī)有：聽診有痰鳴音，觀察呼吸機(jī)波形有鋸齒波形或呼吸機(jī)氣道壓力升高時(shí)，早期運(yùn)動(dòng)方案治療過程中，胸部物理治療后，予以吸痰;評(píng)估氣道濕化效果，評(píng)估痰液性狀，量，顏色，給予患者霧化吸入治療;每4小時(shí)及變換體位時(shí)測(cè)量氣囊壓力在25-30mmHg，及時(shí)吸引氣囊上的分泌物，防止引起下呼吸道感染;每8小時(shí)給予口腔護(hù)理一次;呼吸機(jī)管路及濕化器需每周更換，及時(shí)傾倒積水瓶中冷凝水，防止倒流入氣道內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，床頭抬高應(yīng)大于30度。

2.3合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物

入院第二日患者存在人機(jī)不協(xié)調(diào)，夜間難以入眠，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜，使用RASS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在-1至-2分之間，早晨五點(diǎn)停止右美托咪定使用;右美托咪定可對(duì)在撤機(jī)后COPD患者產(chǎn)生有的焦慮疼痛現(xiàn)象進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)呼吸和循環(huán)有極佳的改善效果;在實(shí)施機(jī)械通氣治療完畢后撤機(jī)時(shí)可能會(huì)引發(fā)再次插管現(xiàn)象，患者在ICU的治療周期延長(zhǎng)，導(dǎo)致病死率和感染率有不同程度的上升，選用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以對(duì)上述問題得到較大緩解;對(duì)患者焦慮狀況進(jìn)行解除，睡眠有極佳改善，代謝及體內(nèi)耗氧量有明顯降低，可以使患者呼吸機(jī)的疲勞狀況得以緩解，損傷現(xiàn)象減輕，可有助于呼吸功能恢復(fù)。

2.4早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

該患者入院24小時(shí)內(nèi)開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)sp500ml營(yíng)養(yǎng)泵泵入30ml/h，觀察患者無(wú)腹痛，腹脹，腹瀉，胃潴留。第3日增加到正常需要量，每班護(hù)士聽腸鳴音，嚴(yán)格交接腹部體征，排便情況;腸內(nèi)的作用與優(yōu)點(diǎn)已被臨床工作者廣泛認(rèn)同，是臨床中重要的輔助治療措施。合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以及時(shí)補(bǔ)充呼吸衰竭患者機(jī)體所需的能量物質(zhì)，還可以通過改善胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能，降低機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕機(jī)體全身系統(tǒng)性炎癥。

機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提高脫機(jī)拔管成功率，縮短ICU住院，改善患者生存率。

2.5早期運(yùn)動(dòng)方案

每日二至三次運(yùn)動(dòng)方案治療，由運(yùn)動(dòng)方案⑴治療逐漸過渡到運(yùn)動(dòng)方案⑶治療。

運(yùn)動(dòng)方案⑴：床上坐起，背部離開床面，雙手抓住床檔，鍛煉腹式呼吸，有效咳嗽。

運(yùn)動(dòng)方案⑵：床邊做起，穿防滑布鞋，家屬在患者正前方輔助患者坐立，護(hù)士給予胸部物理治療及時(shí)按需吸痰，監(jiān)測(cè)生命體征，spo2，出現(xiàn)病人不耐受時(shí)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)方案⑵轉(zhuǎn)至運(yùn)動(dòng)方案⑴治療。

運(yùn)動(dòng)方案⑶：家屬及護(hù)士協(xié)助患者床邊站立，首先由運(yùn)動(dòng)方案⑴維持60秒，然后過渡到早期運(yùn)動(dòng)方案⑵維持60秒，最后過渡到運(yùn)動(dòng)方案⑶治療。每一步護(hù)士全程監(jiān)測(cè)患者的生命體征，有病情不耐受及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)方案⑶轉(zhuǎn)至運(yùn)動(dòng)方案⑵或運(yùn)動(dòng)方案⑴，及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行處理。

3討論

早期運(yùn)動(dòng)治療對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效預(yù)防ICU獲得性衰弱，減少機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量 采用集束化護(hù)理措施，能提高患者滿意度，降低呼吸機(jī)依賴發(fā)生率。通過對(duì)該患者采用了集束化的護(hù)理，對(duì)患者的健康有促進(jìn)作用，在體位，呼吸功能鍛煉，早期運(yùn)動(dòng)方案治療，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，促進(jìn)痰液引流，積極呼吸道管理，患者心理護(hù)理等方面，使患者得到及時(shí)完善的護(hù)理，促使患者康復(fù)出院。

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