胡陽英 鄔德旗 史智杰 瞿海江 肖慜 壽張飛 葉再元

隨著腎移植患者生存期不斷延長，患者接受長期免疫抑制治療導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生率呈上升趨勢，越來越多的腎移植術(shù)后患者因甲狀腺疾病需行外科治療[1-2]。而目前臨床上對于腎移植術(shù)后甲狀腺癌的治療缺乏共識?；诖?，本文回顧性分析腎移植術(shù)后甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征，探討其外科治療的安全性，隨訪患者的預(yù)后，以期為腎移植術(shù)后新發(fā)甲狀腺癌患者的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2016年1月至2020年10月樹蘭（杭州）醫(yī)院收治的8例腎移植術(shù)后新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌患者為觀察組，均行甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)治療?；颊呔心I性高血壓，手術(shù)當(dāng)日正常服用抗排異藥物及抗高血壓藥物；術(shù)后予以內(nèi)分泌抑制治療及抗排異治療。因患者伴或不伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)具體情況是否行甲狀旁腺切除術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 從本院同期收治的1 863例甲狀腺乳頭狀癌患者中隨機(jī)選擇80例作為對照組。比較觀察組與對照組患者的臨床特征，并比較觀察組患者手術(shù)治療前后移植腎功能指標(biāo)、抗排異藥物血藥濃度、促甲狀腺激素水平的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)治療前后比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者臨床基本資料 該8例患者行甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)時間為腎移植術(shù)后5～180個月，其中腎移植術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病5例，5年后發(fā)病3例。5例患者術(shù)中根據(jù)情況切除1～3枚甲狀旁腺，3例未處理甲狀旁腺。術(shù)后隨訪1～58個月，均未見甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中1例患者在隨訪過程中出現(xiàn)移植腎死亡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。詳細(xì)情況見表1。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組患者年齡、性別、包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間以及術(shù)后左甲狀腺素鈉用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者腫瘤最大徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較

2.3觀察組患者手術(shù)治療前后移植腎功能指標(biāo)、抗排異藥物血藥濃度、促甲狀腺激素水平比較 觀察組患者術(shù)前與術(shù)后1年內(nèi)各階段復(fù)查移植腎功能指標(biāo)肌酐、尿素、腎小球濾過率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)前及術(shù)后2 d他克莫司血藥濃度比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后促甲狀腺激素及抗排異藥血藥濃度維持穩(wěn)定（均P＞0.05），見表3。

表3 觀察組患者手術(shù)治療前后移植腎功能指標(biāo)、抗排異藥物血藥濃度、促甲狀腺激素水平比較

3 討論

目前，腎移植已成為治療終末期腎病最有效的方法，在所有臨床器官移植中腎移植開展最早，完成例數(shù)最多，臨床技術(shù)最為成熟[3]。但長期的免疫抑制治療使腎移植患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險比一般人群增加2～3倍[4-5]。研究表明，腎移植后患者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險明顯升高，且大多數(shù)癌癥為乳頭狀癌，多發(fā)生于移植后6年左右[6-8]。外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的首選方法，規(guī)范化的手術(shù)治療能讓甲狀腺癌患者獲得良好的預(yù)后[3-4，9-10]。本文8例患者均為甲狀腺乳頭狀癌，確診時間跨度較大，為腎移植術(shù)后5～180個月不等。所有患者術(shù)前均行細(xì)針穿刺活檢明確診斷，手術(shù)時機(jī)的選擇目前也無相關(guān)共識，一般選擇在腎移植術(shù)后半年后，待移植腎功能穩(wěn)定、抗排異藥物血藥濃度安全穩(wěn)定后進(jìn)行。與無腎臟疾病的甲狀腺癌手術(shù)患者相比，手術(shù)并發(fā)癥未見明顯差異，隨訪過程中只有1例在甲狀腺手術(shù)后約2年因其他原因?qū)е乱浦材I死亡，余7例（最長58個月）移植腎及甲狀腺情況未見明顯異常。因此可以初步判斷，對于腎移植術(shù)后患者，規(guī)范化的甲狀腺癌外科手術(shù)是安全可行的。文獻(xiàn)報道腎移植受體術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤的腫瘤侵襲性更強(qiáng)，分期相對更晚，預(yù)后也較差[11-12]。而本文數(shù)據(jù)表明觀察組的腫瘤最大徑較對照組小，在包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等相較于對照組均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本院腎移植術(shù)后患者早期常規(guī)行甲狀腺疾病篩查有關(guān)。因缺乏患者腎移植前甲狀腺相關(guān)影像學(xué)資料，很難判斷是否與腎移植或者應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。因此在腎移植前后定期行甲狀腺功能及影像學(xué)檢查顯得尤為重要。

目前，對于腎移植術(shù)后新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)范圍仍存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為對于單側(cè)甲狀腺切除患者，腎移植術(shù)后免疫抑制劑的使用會增加甲狀腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，建議采用甲狀腺全切除術(shù)[13]；也有學(xué)者認(rèn)為分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，單側(cè)微小甲狀腺乳頭狀癌患者行單側(cè)腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，在腫瘤根治的同時也保留了部分甲狀腺功能，減少甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，減少了術(shù)后治療藥物的劑量。目前兩種說法均缺乏長期隨訪證據(jù)。因此，對于腎移植術(shù)后新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌患者，應(yīng)結(jié)合患者個人意愿，充分溝通并權(quán)衡利弊，制定個體化手術(shù)方案。

值得一提的是，腎移植患者移植前大多因終末期腎臟疾病而導(dǎo)致鈣磷代謝異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，腎移植術(shù)后隨著腎功能的恢復(fù)，鈣磷代謝異常得到糾正，移植后的12個月內(nèi)甲狀旁腺激素水平開始下降[14]。然而，多達(dá)50%的患者在成功移植后甲狀旁腺激素持續(xù)升高[15-16]。既往報道腎移植術(shù)后1年內(nèi)高鈣血癥發(fā)生率為15%～30%[16-19]。本研究根據(jù)患者術(shù)前甲狀旁腺激素、血鈣值和影像學(xué)檢查，及術(shù)中探查情況來決定甲狀旁腺切除與否及切除范圍。本研究8例觀察組患者，3例術(shù)前甲狀旁腺激素及血鈣處于正常范圍，術(shù)中未處理甲狀旁腺。其中1例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后2年出現(xiàn)移植腎死亡而出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥予以甲狀旁腺射頻消融；1例患者出現(xiàn)甲狀旁腺激素及血鈣略高于正常，目前暫予觀察未予特殊處理。其余5例患者因術(shù)前均見不同程度的甲狀旁腺激素伴或不伴血鈣升高，術(shù)中根據(jù)具體情況切除1～3枚甲狀旁腺，隨訪至今甲狀旁腺激素及血鈣均處于正常范圍內(nèi)。

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的腎移植患者應(yīng)常規(guī)予以甲狀腺激素抑制治療，根據(jù)指南調(diào)整移植腎抗排異治療方案，定期隨訪甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、肝腎功能、抗排異藥物血藥濃度及甲狀腺B超。本研究8例患者隨訪期間，促甲狀腺激素穩(wěn)定在治療范圍之內(nèi)，左甲狀腺素鈉的使用量與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，免疫抑制劑適當(dāng)調(diào)整維持血藥濃度安全有效。根據(jù)美國甲狀腺醫(yī)師協(xié)會指南的風(fēng)險分級，低?；颊叩膹?fù)發(fā)風(fēng)險為3%～13%，中?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險21%～36%，高危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險接近68%[20]。本研究8例患者術(shù)后隨訪時間內(nèi)（最長58個月）暫未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。腎移植術(shù)后甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率目前尚無大樣本量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，本研究病例數(shù)量少，隨訪時間較短，尚需多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行大樣本量的統(tǒng)計分析。

綜上所述，腎移植術(shù)后新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌患者行手術(shù)治療效果較好，其圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)甲狀腺癌手術(shù)相仿，腫瘤侵襲性及術(shù)后復(fù)發(fā)率未見明顯增加，且外科手術(shù)與甲狀腺激素抑制治療對移植腎功能無明顯影響，術(shù)后左甲狀腺素鈉用量無需特殊調(diào)整。腎移植術(shù)后要警惕甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生，對于腎移植術(shù)后新發(fā)甲狀腺癌需要早診斷、早治療。