宣婧婧

患者女，65歲。因“咽部不適”于2020年7月28日來諸暨市人民醫(yī)院超聲科進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。患者自7年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)后，在諸暨市人民醫(yī)院及其他醫(yī)院多次隨訪復(fù)查。本次來院行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺中上極背面結(jié)節(jié)較以前有所增大并出現(xiàn)散在細(xì)小光點(diǎn)（圖1a），甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分類為4a類，臨床醫(yī)生建議進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA），穿刺前常規(guī)對(duì)擬穿刺結(jié)節(jié)用超聲進(jìn)行位置、包膜、運(yùn)動(dòng)、彩色多普勒血流顯像（CDFI）的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)該結(jié)節(jié)前包膜緣較其它結(jié)節(jié)包膜增厚明顯（圖1b），囑其吞咽，發(fā)現(xiàn)該處結(jié)節(jié)與甲狀腺運(yùn)動(dòng)不同步，懷疑該結(jié)節(jié)為腺外來源，讓患者飲用含氣飲料（可樂）及水實(shí)時(shí)檢查并進(jìn)行錄像，發(fā)現(xiàn)該處結(jié)節(jié)明顯增大并隨著吞咽內(nèi)部氣泡及液性暗區(qū)在結(jié)節(jié)內(nèi)“翻滾”（圖1c），提示該結(jié)節(jié)與食管相通，考慮為Zenker憩室，后經(jīng)食管鋇餐造影檢查確診，患者放棄外科手術(shù)治療。

圖1 患者本次甲狀腺超聲檢查所見[a：結(jié)節(jié)較以前有所增大并出現(xiàn)散在細(xì)小光點(diǎn)（箭頭所示）；b：結(jié)節(jié)前包膜緣較其它結(jié)節(jié)包膜增厚明顯（箭頭所示）；c：結(jié)節(jié)明顯增大并隨著吞咽內(nèi)部氣泡及液性暗區(qū)在結(jié)節(jié)內(nèi)“翻滾”（箭頭所示）]

討論咽食管憩室又名Zenker憩室，是一種相對(duì)罕見的食管憩室，1867年第一次被德國病理學(xué)家Zenker記錄并描述[1]，Zenker憩室的發(fā)生與咽食管連接處存在的解剖薄弱區(qū)有關(guān)，咽部與食管連接處肌纖維存在解剖學(xué)上的薄弱三角區(qū)，左側(cè)較右側(cè)更為薄弱，食管黏膜經(jīng)此區(qū)域膨出即形成Zenker憩室，故Zenker憩室左側(cè)多發(fā)[2]。Zenker憩室位于頸部甲狀腺水平并凸向甲狀腺側(cè)，易與甲狀腺結(jié)節(jié)相混淆[3]，憩室內(nèi)容物在超聲上表現(xiàn)為點(diǎn)狀高回聲，被誤認(rèn)為小鈣化灶，提高了TI-RADS分級(jí)，臨床經(jīng)常會(huì)作出細(xì)針穿刺的處理，造成誤傷[4]。通過分析該病例的診療全過程，發(fā)現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷中，應(yīng)注重結(jié)節(jié)的位置、內(nèi)部回聲、包膜等信息，該結(jié)節(jié)在歷次隨訪中出現(xiàn)了大小、內(nèi)部回聲的改變，光點(diǎn)的多寡，其實(shí)均與憩室內(nèi)容物的成分和量的多少相關(guān)；Zenker憩室凸向甲狀腺引起的結(jié)節(jié)其前包膜由食管壁全層和甲狀腺后包膜組成，較源于甲狀腺結(jié)節(jié)的包膜明顯增厚，這也是鑒別兩者的一個(gè)要點(diǎn)。而飲水試驗(yàn)是確診病灶與食管相通的簡便和有效方法，該疾病的超聲診斷提示超聲醫(yī)師在頸部疾病的檢查中應(yīng)有扎實(shí)的解剖知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮魇址ǎ瑢掗煹脑\斷思路，以減少漏誤診。