李靜，王朝飛

[1 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院），貴州 遵義；2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬湄潭醫(yī)院，貴州 遵義]

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，有利于提高醫(yī)療水平。其中臨床技能培訓(xùn)及臨床思維的訓(xùn)練是專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容。一直以來傳統(tǒng)的教學(xué)模式即“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture-based learing，LBL）占據(jù)主要地位。既是醫(yī)學(xué)教育者和臨床醫(yī)師必須改變單純傳授知識的傳統(tǒng)模式，讓學(xué)生共同參與并協(xié)作來解決復(fù)雜的問題，必須向多種模式教學(xué)方式轉(zhuǎn)變，對提高規(guī)培醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量具有重要意義[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL)、案例為 基礎(chǔ)的 教學(xué)模 式（case-based learning，CBL）、案例教學(xué)法（case teaching method）、慕課（massive open online course，MOOCS）、思維導(dǎo)圖、魚骨圖等教學(xué)方法及手段目前已被廣泛使用在臨床實踐教學(xué)中[2]，如何靈活應(yīng)用這些教學(xué)方法結(jié)合各家教學(xué)醫(yī)院的實際情況及學(xué)生的實際情況，還要兼顧學(xué)科特點，需要在長期的實踐中形成一套自己的教學(xué)方法。以確保每個學(xué)生獨立思考、臨床思維、表達能力和團隊合作能力、解決和處理實際問題的能力等多方面能力的提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在神經(jīng)病學(xué)規(guī)培學(xué)生60 名作為研究對象，按照隨機數(shù)字表進行隨機組，分為對照組和試驗組各30 名。在進行本實驗前，對所有入組學(xué)生進行摸底測試，測試結(jié)果顯示兩組學(xué)生在理論成績等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可對比。

1.2 方法

對照組采用神經(jīng)病學(xué)教學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)方法。試驗組以臨床問題為導(dǎo)向的PBL、CBL、MOOCS 教學(xué)法對住院醫(yī)師進行專科培訓(xùn)：首先，由授課教師根據(jù)教學(xué)計劃、教學(xué)內(nèi)容為住院醫(yī)師選擇臨床上典型的神經(jīng)內(nèi)科病歷（包括患者的臨床基本信息、專科查體、生化指標(biāo)及影像檢查資料、診斷與鑒別診斷資料等），并設(shè)計問題（包括病史采集、?？撇轶w、生化及影像學(xué)檢查差異、臨床診斷、病因診斷、發(fā)病機制及治療方案等），根據(jù)上述資料準(zhǔn)備PBL、CBL 教案，在開課前5d 發(fā)放給各規(guī)培醫(yī)師；同時每10 名住院規(guī)培醫(yī)師在入科時即分為2 個學(xué)習(xí)小組，每組5 名，讓規(guī)培同學(xué)自行組合。找出相關(guān)知識點的視頻，發(fā)送給每位同學(xué)，讓同學(xué)事先預(yù)習(xí)。病史的問診及體格檢查由帶教教師親自示范。每名同學(xué)總結(jié)相關(guān)知識點、病理生理過程及機制并畫出思維導(dǎo)圖、魚骨圖等分析工具分析哪些方面可以進一步改善。通過自由分組討論，查找相關(guān)文獻及最新的國內(nèi)外指南及支撐的相關(guān)文獻，提出不足及未解決的問題。最后每位同學(xué)做幻燈片對病歷總結(jié)，同時總結(jié)通過病歷分析討論的經(jīng)驗及教訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組理論知識、臨床技能、病歷分析、專業(yè)英語考核；同時統(tǒng)計兩組學(xué)生對教學(xué)接受率、實習(xí)活躍率、依從率及對教學(xué)滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

兩組學(xué)生的考核成績用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0 進行分析，成績采用平均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差() 表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果用（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組學(xué)生的理論知識成績、病例分析、專業(yè)英語均明顯高于對照組（P<0.05），臨床技能操作考核成績兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.940），詳見表1。

表1 兩組臨床測試成績情況比較（，分)

表1 兩組臨床測試成績情況比較（，分)

兩組對教學(xué)接受率、實習(xí)活躍率、依從率及對教學(xué)滿意率比較見表2。

表2 兩組對教學(xué)接受率、實習(xí)活躍率、依從率及對教學(xué)滿意率比較[n（%）]

3 討論

住院醫(yī)師在國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。其目標(biāo)講究實際、從實用角度出發(fā)，使規(guī)培醫(yī)生畢業(yè)后能夠工作獨當(dāng)一面，為提高臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提供保障，是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的重要途徑。當(dāng)前神經(jīng)病學(xué)?？茙Ы汤蠋煹娜蝿?wù)已經(jīng)不僅僅是將教材上的知識簡單進行傳授，更重要的是教會學(xué)生創(chuàng)造性地探索未知的方法，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會運用發(fā)散性思維將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床過程進行縱橫聯(lián)系，形成系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，進一步將神經(jīng)病學(xué)知識與內(nèi)、外、婦、兒等臨床科目聯(lián)系，懂得運用機體是一個整體知識多角度、深層次地解決相關(guān)臨床病例問題。其中常見的思維導(dǎo)圖則是一個有用的工具[3]，它將各級主題的內(nèi)容用彼此隸屬或相關(guān)的層級圖連接起來，使與主題相關(guān)的知識點互相關(guān)聯(lián)[4]。但單一地使用思維導(dǎo)圖可能會曲解和簡化原本的系統(tǒng)。而目前多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院選擇PBL 教學(xué)模式，在圍繞核心知識或問題開展主動學(xué)習(xí)[5]，帶教老師采取“提出問題→建立假設(shè)→自學(xué)解疑→論證假設(shè)”的學(xué)習(xí)過程。此種教學(xué)模式相對于傳統(tǒng)的教學(xué)模式可以培養(yǎng)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，鍛煉學(xué)生的語言表達、邏輯思維、知識的歸納總結(jié)等多種能力，但是PBL 的教學(xué)在實際的實施過程中仍然面臨著許多問題，如教案設(shè)計不夠合理，問題深度和廣度欠佳的缺點。CBL 則是以臨床案例為基礎(chǔ)，讓學(xué)生融入模擬的案例場景中，通過論方式進行學(xué)習(xí)。CBL 教學(xué)方法可在臨床案例的基礎(chǔ)上傳授知識、概念以及理論，并同時訓(xùn)練學(xué)生的推理能力以及解決問題的能力[6]。以上教學(xué)方法都有其利弊，新的教學(xué)方法對神經(jīng)內(nèi)科師資隊伍建設(shè)也是一項巨大的挑戰(zhàn)[7]。針對本科特點提出的多種教學(xué)模式的聯(lián)合使用結(jié)合神經(jīng)病學(xué)發(fā)展、更新快的特點，在2016級-2020 級神經(jīng)內(nèi)科專科規(guī)培同學(xué)中的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合應(yīng)用多種教學(xué)模式提高了規(guī)培同學(xué)學(xué)習(xí)的積極主動性，變被動接收模式為主動學(xué)習(xí)。

隨著大數(shù)據(jù)時代的來臨，獲取知識的手段及知識的更新速度較以往任何時候都快，除了讓學(xué)生主動參與教學(xué)過程中[8]，要求教師具有廣泛的知識，豐富教學(xué)資源，利用多媒體技術(shù)優(yōu)化教學(xué)手段等更靈活的方式進行教育，故多種教學(xué)模式的聯(lián)合勢在必行。