陳劍霞 黃惠琴 李雷 梁文靜 錢子龍

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院 肇慶526000）

急性缺血性腦卒中是腦卒中的一種常見類型，是因腦組織突然出現(xiàn)供氧供血不足或動脈血管堵塞而導致的腦組織神經(jīng)壞死變性，發(fā)病后患者會出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語、感覺障礙等癥狀，甚至昏迷，具有較高的死亡風險[1]。急性缺血性腦卒中起病突然，病情發(fā)展迅速，發(fā)病4.5 h內(nèi)應盡可能實施靜脈溶栓治療，尿激酶、阿替普酶均是目前常用的溶栓藥物。尿激酶屬于第一代溶栓藥，可有效溶解新鮮血栓，但沒有纖維蛋白特異性，對陳舊血栓無效。阿替普酶屬于第二代溶栓藥，其溶栓能力得到進一步提高，且還可以預防新血栓的形成，對減輕急性缺血性腦卒中患者病情可能更具改善效果。本研究就阿普替酶和尿激酶治療急性缺血性腦卒中的效果進行對比分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月~2020年12月我院收治的70例急性缺血性腦卒中患者臨床資料，按照治療方案的不同將其分為對照組與研究組，各35例。對照組男20例，女15例；年齡50~76歲，平均（64.41±3.68）歲；發(fā)病至入院時間1.0~5.0 h，平均（3.72±0.41）h。研究組男19例，女16例；年齡50~77歲，平均（65.79±3.21）歲；發(fā)病至入院時間1.0~5.3 h，平均（3.84±0.30）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中的相關診斷標準；符合靜脈溶栓治療適應證；無精神、認知功能異常，可正常溝通。排除標準：存在嚴重意識障礙；患有惡性腫瘤、心肝腎等臟器嚴重病變、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病；患有嚴重高血壓；存在凝血功能障礙；重癥；近1年內(nèi)接受過重大手術。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)降壓、控糖、調(diào)脂等治療。對照組給予注射用尿激酶（國藥準字H20184168）溶栓治療，將100萬U尿激酶溶入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注。研究組給予注射用阿替普酶（注冊證號S20160054）溶栓治療，將0.9 mg/kg阿替普酶溶入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，先靜脈推注總劑量的10%，剩余劑量在60 min內(nèi)完成靜脈滴注。兩組患者溶栓24 h后若無出血情況，則給予常規(guī)抗血小板凝聚治療。

1.3 觀察指標（1）于治療前與治療后14 d使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[3]評估兩組神經(jīng)功能缺損程度，量表內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺8項，評分0~42分，評分越低，說明患者神經(jīng)功能缺損程度越輕。（2）于治療后3個月使用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale,mRS）[4]評估兩組患者預后情況，量表從患者日常工作、生活功能方面進行評分，完全無癥狀記0分，無明顯功能障礙記1分，輕度殘疾但無須他人照料記2分，中度殘疾但可獨立行走記3分，中重度殘疾且需他人照料記4分，重度殘疾且完全依賴他人記5分。（3）于治療前與治療后7 d抽取患者空腹靜脈血5 ml，使用德國羅氏C8000全自動生化分析儀檢測超敏-C反應蛋白（Hypersensitive C-reactive Protein,hs-CRP）、血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評分、mRS評分比較 研究組治療前NIHSS評分與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療后NIHSS評分、mRS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NIHSS評分、mRS評分比較（分，±s）

表1 兩組NIHSS評分、mRS評分比較（分，±s）

?

2.2 兩組血清學指標比較 研究組治療前血清hs-CRP、Hcy水平與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后7 d研究組血清hs-CRP、Hcy水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清學指標比較（±s）

表2 兩組血清學指標比較（±s）

?

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腦血栓形成是缺血性腦卒中的主要發(fā)病機制，而動脈粥樣硬化是腦血栓形成的主要原因。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中早期治療的有效方法，只要患者具備靜脈溶栓適應證，應盡早實施溶栓治療，以促進腦部血流的恢復，盡可能減輕腦組織損害。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后NIHSS評分、mRS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明與尿激酶相比，阿替普酶更有利于減輕急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能損害程度，對改善其預后有積極的影響。目前第一代非特異性藥物尿激酶仍是最為普及的溶栓藥物，其可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，誘導裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶可降解纖維蛋白凝塊以及血液循環(huán)中的纖維蛋白原、前凝血因子Ⅴ以及前凝血因子Ⅷ，達到溶解血栓的目的[5]。但尿激酶沒有纖維蛋白特異性，對纖維蛋白原為非選擇性，雖然可通過分解與凝血有關的纖維蛋白堆積物而達到溶栓作用，滲入到新鮮血栓中而使其溶解，但對已機化的陳舊血栓無效，不利于患者的預后。阿替普酶是以特異性纖溶酶原為重點的第二代溶栓藥物，是血管內(nèi)皮細胞等組織合成的絲氨酸蛋白酶，其主要成分為糖蛋白，可選擇性激活纖溶酶原，間接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有溶栓作用的纖溶酶，進而促使纖維蛋白堆積物分解為可溶性產(chǎn)物，從而溶解附著于血管壁上的新鮮血栓或陳舊血栓[6]。因此，與尿激酶相比，阿替普酶的溶栓能力更強，有利于快速且有效溶解血栓，使阻塞的血管再通，促進腦組織血供恢復正常，有利于患者神經(jīng)功能的修復，并改善其預后。此外，阿替普酶一般僅激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，而對血液循環(huán)中的纖溶酶原并無激活作用，所以具有較高的安全性，不易引起腦出血或淺表部位出血[7]。本研究研究組治療后7 d血清hs-CRP、Hcy水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示急性缺血性腦卒中患者應用阿替普酶治療，有利于降低其炎癥介質(zhì)水平以及Hcy水平。缺血性腦卒中發(fā)生數(shù)小時后，隨著神經(jīng)細胞的死亡，會導致大量炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，進而引發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應，加重神經(jīng)功能缺損[8]。尿激酶與阿替普酶對早期恢復腦缺血區(qū)域血流灌注均有明顯的影響，但由于阿替普酶的溶栓能力更強，在挽救缺血損傷神經(jīng)細胞方面更具有優(yōu)勢，有利于抑制炎癥介質(zhì)的激活與釋放，減輕局部炎癥反應，避免神經(jīng)功能缺損加重[9]。Hcy是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，是動脈粥樣硬化的一個獨立危險因素，其水平升高時，可誘導氧自由基的生成與釋放，進而損傷血管內(nèi)皮細胞，增加各種心腦血管疾病的發(fā)生風險[10]。尿激酶與阿替普酶主要通過溶解血栓抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生及進展，而阿替普酶還可以預防新的血栓形成，加快血液流通速度，減少氧自由基的釋放，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，從而降低Hcy水平，預防缺血性腦卒中引起的其他心腦血管疾病。

綜上所述，與尿激酶相比，阿替普酶在急性缺血性腦卒中治療中的效果更理想，阿替普酶有利于降低患者血清炎癥介質(zhì)水平以及Hcy水平，減輕神經(jīng)功能損害，對改善預后有重要意義。