李俊達(dá)，林啟謀，邱超然

江門市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東江門529000

甲狀旁腺損傷引起的術(shù)后低鈣血癥是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）術(shù)后常見并發(fā)癥之一，根據(jù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可分為短暫性低鈣和永久性低鈣，其發(fā)生率分別為2%～32%和0.2%～13%[1-2]。對(duì)于PTC術(shù)后低鈣血癥，補(bǔ)鈣是最有效的治療手段。目前臨床上常用的補(bǔ)鈣方案包括不依賴術(shù)后血清鈣水平的常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鈣，以及根據(jù)血清鈣水平進(jìn)行的適時(shí)補(bǔ)鈣。前者存在過(guò)度治療的問(wèn)題，而后者存在治療不及時(shí)的缺陷。故該研究通過(guò)選取2017年1月—2018年12月在該科行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者157例，通過(guò)切口縫合完畢時(shí)測(cè)定即時(shí)iPTH，并通過(guò)探討該時(shí)間點(diǎn)以及不同指標(biāo)在預(yù)測(cè)PTC術(shù)后低鈣血癥中的可行性，以期為今后相關(guān)研究提供一定參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者316例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或術(shù)中冰凍病理診斷為PTC；②術(shù)前生化指標(biāo)、肝腎功能、血清白蛋白正常；③無(wú)合并甲狀旁腺功能異常性疾??；④患者及其家屬知情且同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病長(zhǎng)期接受鈣劑治療；②缺乏術(shù)后即時(shí)iPTH、血清鈣檢測(cè)記錄；③住院期間因術(shù)后并發(fā)癥行二次手術(shù)。

最終入組157例患者，平均年齡（40.18±13.39）歲，其中女141例（89.8%），男16例（10.2%）。該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理部分審批備案。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行喉返神經(jīng)識(shí)別和保護(hù)。手術(shù)范圍參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)的相關(guān)指南和共識(shí)[3]，根據(jù)患者臨床指征實(shí)施甲狀腺單側(cè)腺葉切除或全切除術(shù)，常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，并對(duì)側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃[4-5]。術(shù)中通過(guò)精細(xì)化解剖尋找甲狀旁腺并進(jìn)行原位保留[6]；對(duì)于無(wú)法原位保留或原位保留后血供不良的甲狀旁腺，則制成組織勻漿自體移植至胸鎖乳突肌內(nèi)，并以絲線在肌肉表面進(jìn)行標(biāo)記[7-8]。全部病例均常規(guī)留置引流管引流，于手術(shù)結(jié)束頸部切口縫合完畢時(shí)留取血液樣本進(jìn)行血清鈣及iPTH測(cè)定。

1.3 低鈣血癥的評(píng)估與治療

血清鈣和iPTH水平由該院檢驗(yàn)科分別通過(guò)分光光度法和化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定，該研究對(duì)低鈣血癥定義范圍為＜2.0 mmol/L。術(shù)后低鈣血癥通過(guò)以下方式進(jìn)行評(píng)估和處理[9]：①術(shù)后即時(shí)血清鈣低于正常值；②術(shù)后即時(shí)血清鈣正常，出現(xiàn)低鈣血癥臨床表現(xiàn)，復(fù)查時(shí)低于正常值；③術(shù)后即時(shí)血清鈣正常，無(wú)低鈣血癥臨床表現(xiàn)，但術(shù)后24 h復(fù)查低于正常值。術(shù)后2次血清鈣檢測(cè)正常，無(wú)低血鈣癥狀，不予補(bǔ)鈣治療。診斷為低鈣血癥的患者每天均進(jìn)行血鈣檢測(cè)并調(diào)整補(bǔ)鈣劑量。對(duì)無(wú)臨床癥狀的低血鈣患者，通過(guò)口服骨化三醇等補(bǔ)鈣；對(duì)伴隨臨床癥狀的患者，采用葡萄糖酸鈣針靜脈補(bǔ)鈣，在病情改善時(shí)過(guò)渡為口服補(bǔ)鈣。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況比較

157例患者中，術(shù)后即時(shí)iPTH正常者（A組）117例（74.52%），iPTH低下者（B組）40例（25.48%），共有47例（29.9%）患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥。見表1。

表1 兩組低鈣血癥發(fā)生率比較（%）

A組病例中，兩亞組的年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前生化指標(biāo)及術(shù)后即時(shí)血清鈣均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩亞組術(shù)后即時(shí)iPTH、△iPTH、R 3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A組患者一般特征和手術(shù)前后生化指標(biāo)比較

B組病例中，兩亞組的年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前生化指標(biāo)、術(shù)后即時(shí)血清鈣及△iPTH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩亞組術(shù)后即時(shí)iPTH和R比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 B組患者一般特征和手術(shù)前后生化指標(biāo)比較

2.2 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥

分別以術(shù)后即時(shí)iPTH、△iPTH、R為檢測(cè)變量，建立A組預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的RCO曲線見圖1。對(duì)于A組患者，術(shù)后即時(shí)iPTH、△iPTH以及R的AUC分別為0.847（95%CI=0.763～0.931）、0.812（95%CI=0.683～0.941）和0.891（95%CI=0.803～0.979）。相比于術(shù)后即時(shí)iPTH、及△iPTH，R對(duì)A組患者術(shù)后低鈣血癥預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高，其最佳臨界值為0.715，敏感性64.3%，特異性97.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.0%，陰性預(yù)測(cè)值95.2%。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的ROC曲線（A組）

術(shù)后即時(shí)iPTH和R預(yù)測(cè)B組術(shù)后低鈣血癥的ROC曲線，見圖2，兩者的AUC分別為0.805（95%CI=0.624～0.987）和0.861（95%CI=0.733～0.990），R對(duì)B組患者術(shù)后低鈣血癥預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高于前者，其最佳臨界值為0.685），敏感性81.8%，特異性85.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.4%，陰性預(yù)測(cè)值50.0%。

圖2 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的ROC曲線（B組）

3 討論

與甲狀腺全切除術(shù)的甲狀腺良性疾病患者相比，接受甲狀腺單側(cè)腺葉切除、甲狀腺全切除，以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的PTC患者發(fā)生甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后低鈣血癥更常見[10]。根據(jù)持續(xù)時(shí)間的不同，低鈣血癥分為短暫性和永久性低鈣血癥，臨床上以前者為主，可伴隨或不伴隨癥狀，癥狀性低鈣血癥可引起患者不適與焦慮，影響患者術(shù)后恢復(fù)及增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用[11]。臨床上常用診斷策略包括術(shù)后多次血清鈣檢測(cè)以及根據(jù)低血鈣癥狀進(jìn)行的血清鈣測(cè)定，多次檢測(cè)增加了患者的創(chuàng)傷，而癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行檢測(cè)則造成治療不及時(shí)[12-13]。因此，早期預(yù)測(cè)低鈣血癥的發(fā)生具有十分重要的意義。

該研究將術(shù)后即時(shí)作為iPTH檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后iPTH正?；颊叩外}血癥的發(fā)生率顯著低于iPTH低下者，提示在該時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行iPTH測(cè)定具有預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的價(jià)值。進(jìn)一步根據(jù)術(shù)后即時(shí)iPTH是否低下進(jìn)行分組分析，并比較不同指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的ROC曲線，顯示在iPTH正常的病例中，術(shù)后iPTH、△iPTH以及iPTH下降比例R均可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，其中R的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高；而在iPTH低下的病例中，具有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)為術(shù)后iPTH和R，后者的準(zhǔn)確性更高。根據(jù)該次研究結(jié)果，R對(duì)iPTH正?；颊咝g(shù)后低鈣血癥預(yù)測(cè)的最佳診斷界值為0.7150，其敏感性為64.3%，特異性為97.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.0%，陰性預(yù)測(cè)值95.2%。故當(dāng)術(shù)后iPTH下降大于71.5%時(shí)，提示甲狀旁腺損傷可能性大，可常規(guī)給予口服補(bǔ)鈣治療；R對(duì)iPTH低下患者術(shù)后低鈣血癥預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性的最佳診斷界值為0.685，敏感性為81.8%，特異性為85.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.4%，陰性預(yù)測(cè)值50.0%，故當(dāng)術(shù)后iPTH下降大于68.5%，應(yīng)及時(shí)給予口服或靜脈補(bǔ)鈣治療。鄭建偉等[14]研究發(fā)現(xiàn)以術(shù)后第1天iPTH 5.51 ng/L為臨界值,靈敏度為100%,特異度為85.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為22%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。但該次研究以術(shù)后即時(shí)iPTH作為研究指標(biāo)，而鄭建偉等人以術(shù)后第1天iPTH為研究指標(biāo)，故該次研究結(jié)果與鄭建偉研究結(jié)果相似但預(yù)測(cè)值出現(xiàn)一定差異。

綜上所述，通過(guò)手術(shù)前后iPTH下降比例對(duì)術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)具有良好的可靠性以及臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。