張君香，王洪杰，亓志瑩，呂四強(qiáng)，陳月芹，孫占國(guó)

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)寧 272029）

肺動(dòng)脈CT 血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）已經(jīng)成為臨床診斷肺栓塞的首選檢查［1-2］。但臨床工作中，采用常規(guī)CTPA掃描技術(shù)和對(duì)比劑注射方案的肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果有時(shí)不理想。有學(xué)者指出，掃描時(shí)患者的呼吸動(dòng)作可能是影響CTPA 肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果的重要因素［3-4］。目前，CTPA 掃描常用的呼吸指令為深吸氣后屏氣，但其引起的胸腔壓力劇烈變化可影響體、肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度減弱［5-9］。因此，更改CTPA 掃描的呼吸指令，有望獲得更好的肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果。本研究比較深吸氣后屏氣、平靜呼吸輕屏氣和平靜呼吸不屏氣時(shí)CTPA 掃描的圖像質(zhì)量及肺動(dòng)脈干CT值，旨在探討不同呼吸指令對(duì)CTPA肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性連續(xù)選取2020 年7—11 月192例因疑診肺栓塞行CTPA 檢查的患者，隨機(jī)分別采用深吸氣后屏氣（A組，84例）、平靜呼吸輕屏氣（B組，52例）和平靜呼吸不屏氣（C組，56例）3 種呼吸指令完成掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：躁動(dòng)或意識(shí)不清者，不能配合呼吸指令者，經(jīng)中央靜脈導(dǎo)管或下肢靜脈注射對(duì)比劑者，存在肢體或中心靜脈狹窄者，嚴(yán)重心功能不全或三尖瓣病變者。研究期間，同一患者行2 次及以上CTPA 檢查或因檢查失敗接受重復(fù)掃描時(shí)，僅納入首次檢查結(jié)果進(jìn)行分析。記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2021C003）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 雙源CT（Definition Flash，Siemens）完成檢查。3組掃描前均進(jìn)行相應(yīng)呼吸訓(xùn)練，采用相同掃描參數(shù)與對(duì)比劑注射方案。掃描參數(shù)：120 kV，使用CARE DOSE 4D，參考管電流180 mAs，準(zhǔn)直2×64×0.6 mm，層厚2×128×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s。使用Bolus-tracking 自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈干，觸發(fā)閾值100 HU。使用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘克沙醇注射液（碘濃度320 mg/mL）60 mL，追加生理鹽水30 mL，注射流率4.5 mL/s。

1.3 圖像分析 參考既往文獻(xiàn)［10］，由2 名副主任醫(yī)師對(duì)3組圖像進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 定性評(píng)估 ①肺栓塞：定義為連續(xù)2 層及以上圖像見肺動(dòng)脈內(nèi)邊界清楚的低密度充盈缺損；②一過(guò)性對(duì)比劑中斷（transient interruption of contrast，TIC）：定義為肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度低于上腔靜脈及升主動(dòng)脈；③呼吸運(yùn)動(dòng)偽影：表現(xiàn)為膈肌出現(xiàn)階梯征或雙邊征，或肺血管出現(xiàn)連續(xù)性中斷或雙邊征；④肺部圖像質(zhì)量評(píng)估：分為3 類。優(yōu)，肺組織密度均一，無(wú)或有輕微運(yùn)動(dòng)偽影，能夠滿足診斷；一般，肺內(nèi)局部存在明顯的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影或通氣不均，但可用于診斷一般的肺部病變；差，圖像質(zhì)量不能滿足可能的肺部病變?cè)\斷。結(jié)論不一致時(shí)經(jīng)商討達(dá)成一致意見。

1.3.2 定量評(píng)估 由1 名副主任醫(yī)師在5 mm 層厚軸位圖像上測(cè)量肺動(dòng)脈干CT值，于血管中心區(qū)設(shè)置類圓形ROI，大小200～300 mm2，上下連續(xù)3 層分別測(cè)量，取均值，避開存在明顯硬射線偽影或運(yùn)動(dòng)偽影區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以表示。2 名醫(yī)師定性評(píng)估的一致性行Kappa 檢驗(yàn)。3組間計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用成對(duì)比較分析（Pearson χ2或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)）；計(jì)量資料比較行方差分析，兩兩比較行SNK 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2檢驗(yàn)成對(duì)比較分析取調(diào)整后檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較（表1）3組間性別、年齡、BMI 及左室射血分?jǐn)?shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組定性評(píng)估（表2）2 名醫(yī)師對(duì)肺栓塞的檢出結(jié)果完全符合，對(duì)TIC 和呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的評(píng)估結(jié)果一致性良好（K=0.791，0.752），對(duì)整體圖像質(zhì)量的評(píng)估一致性一般（K=0.697）。3組肺栓塞檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而TIC 及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。TIC 發(fā)生率兩兩比較，A組高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.032，6.807；P=0.014，0.009），B、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。C組呼吸運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.076，6.502；P=0.014，0.011），A、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.310，P=0.578）。3組肺部圖像質(zhì)量均能滿足診斷，其中圖像質(zhì)量“優(yōu)”和“一般”的占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組整體肺部圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于B、C組（χ2=6.144，7.350；P=0.013，0.007），B、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.030，P=0.864）。

表2 3組CT 圖像的定性評(píng)估結(jié)果 例（%）

2.3 3組定量評(píng)估 3組肺動(dòng)脈干CT值分別為（311.42±77.49）、（341.94±82.10）、（345.77±66.16）HU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.392，P=0.014）。兩兩比較，A組肺動(dòng)脈干CT值低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023，0.009），B、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.793）（圖1）。A組1例發(fā)生嚴(yán)重TIC，肺動(dòng)脈干CT值143 HU（圖2a）；后行平靜呼吸輕屏氣重復(fù)掃描，肺動(dòng)脈干CT值升至241 HU（圖2b）。

圖1 3組患者肺動(dòng)脈干CT值比較的柱狀圖，A組肺動(dòng)脈干CT值低于B、C組圖2 男，31歲 圖2a 深吸氣后屏氣肺動(dòng)脈CT血管成像（CTPA），發(fā)生嚴(yán)重一過(guò)性對(duì)比劑中斷，肺動(dòng)脈干強(qiáng)化程度明顯低于升主動(dòng)脈 圖2b 平靜呼吸輕屏氣重復(fù)CTPA 掃描，肺動(dòng)脈干強(qiáng)化效果改善

3 討論

良好的強(qiáng)化掃描效果是CTPA 檢查檢出肺栓塞的基礎(chǔ)，一般診斷急性肺栓塞要求肺動(dòng)脈CT值>93 HU，慢性肺栓塞則要求CT值>211 HU［11］。常規(guī)掃描條件下，CTPA 肺動(dòng)脈的CT值可達(dá)300～500 HU，少數(shù)情況下可出現(xiàn)肺動(dòng)脈強(qiáng)化不佳的現(xiàn)象，增加了肺栓塞診斷難度。文獻(xiàn)報(bào)道，肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果不佳與深吸氣及屏氣動(dòng)作有較大相關(guān)性［4，12］。深吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，促進(jìn)腔靜脈回流，膈肌下移使腹內(nèi)壓升高，下腔靜脈回流量增加較明顯，大量未強(qiáng)化的下腔靜脈血液經(jīng)右心系統(tǒng)快速泵入肺動(dòng)脈。吸氣末突然屏氣會(huì)使胸腔壓力突然增加，腔靜脈回流明顯減少，對(duì)比劑回心量亦減少或中斷，且心輸出量降低，右心腔及肺動(dòng)脈無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)被對(duì)比劑重新充盈［9］。研究表明，正常人平靜呼吸時(shí)，上、下腔靜脈回流比值約為1∶1.9；而深吸氣時(shí)，腔靜脈回心血量增加近50%，以下腔靜脈回流增加為著，上、下腔靜脈回流比值約1∶2.6［13］。

當(dāng)下腔靜脈回流量過(guò)大時(shí)，右心腔及肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度顯著減低，即可發(fā)生TIC 現(xiàn)象。TIC 是一種常見的血流相關(guān)偽影，指上腔靜脈內(nèi)見對(duì)比劑流入，而肺動(dòng)脈CT值低于左心腔或升主動(dòng)脈CT值的一種現(xiàn)象［9］。Wittram 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，采用深吸氣后屏氣CTPA掃描時(shí)，發(fā)生TIC者右心房80.1%的血液來(lái)自下腔靜脈，明顯高于未發(fā)生TIC 者（52.8%）。TIC 的發(fā)生可直接影響肺栓塞的診斷，若肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度彌漫降低，可掩蓋低密度血栓導(dǎo)致肺栓塞漏診；若肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度局部降低，則可能與肺栓塞的直接征象相近，導(dǎo)致誤診。臨床工作中，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重TIC 影響診斷時(shí)，需重復(fù)CTPA 檢查，患者將接受雙倍的輻射劑量和對(duì)比劑用量，如重復(fù)檢查時(shí)仍采用相同的檢查方案，再次出現(xiàn)TIC 的概率極高［9，12］。

文獻(xiàn)報(bào)道，改善肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果、減少TIC 發(fā)生的最簡(jiǎn)單、可行的方法是更改掃描前呼吸指令，杜絕深吸氣及吸氣末用力屏氣［3-5］。平靜呼吸輕屏氣可避免深吸氣后用力屏氣所致的胸腔壓力劇烈變化，上、下腔靜脈血液回流占比相對(duì)穩(wěn)定，能夠提高CTPA肺動(dòng)脈強(qiáng)化對(duì)比效果，有效減少TIC 的發(fā)生。研究表明，采用平靜呼吸輕屏氣掃描所獲的肺動(dòng)脈CT值較深吸氣后屏氣掃描增加17.95%，且前者TIC 發(fā)生率（2.67%）明顯低于后者（15.69%）［4］。本研究中平靜呼吸輕屏氣掃描時(shí)雖部分患者出現(xiàn)下肺膨脹不佳相關(guān)的肺墜積效應(yīng)或馬賽克征，但所獲肺部圖像質(zhì)量并不影響肺部炎癥、腫瘤等的診斷。此外，少數(shù)患者可能因緊張或理解不充分，而出現(xiàn)深吸氣或用力屏氣的現(xiàn)象，因此，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練非常必要［12］。平靜呼吸不屏氣的肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度及TIC 發(fā)生率與平靜呼吸輕屏氣相近，且可有效解決患者對(duì)呼吸指令依從性差的問(wèn)題，適用于部分老年或不能配合屏氣的患者；雖圖像運(yùn)動(dòng)偽影略有增加，但圖像質(zhì)量能夠滿足診斷［14-15］。Nyman 等［13］回顧性分析13例深吸氣后屏氣CTPA 掃描發(fā)生顯著TIC 的患者，采用平靜呼吸不屏氣重復(fù)掃描，肺動(dòng)脈干CT值由97 HU 升至303 HU，且未發(fā)生嚴(yán)重的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。本研究中平靜呼吸輕屏氣和平靜呼吸不屏氣狀態(tài)下掃描TIC 發(fā)生率明顯降低，兩者肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果相似且均優(yōu)于深吸氣后屏氣掃描，與既往文獻(xiàn)報(bào)道［9，16］相符。

本研究不足之處：①納入的樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏倚；②考慮肺組織膨脹程度及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)肺栓塞的檢出影響較小，未進(jìn)一步對(duì)3組肺動(dòng)脈圖像質(zhì)量進(jìn)行定性評(píng)估；③定量分析時(shí)僅測(cè)量了肺動(dòng)脈干CT值，未對(duì)上腔靜脈、房室腔、雙側(cè)肺動(dòng)脈及分支進(jìn)行定量評(píng)估，存在一定的局限性。

綜上所述，平靜呼吸輕屏氣掃描能夠有效提高肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果，且無(wú)明顯呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，肺組織成像質(zhì)量亦能夠滿足診斷，可作為日常CTPA 檢查推薦使用的呼吸指令；平靜呼吸不屏氣掃描亦能獲得較好的肺動(dòng)脈強(qiáng)化效果，雖難免產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，但后64 排CT 的高時(shí)間分辨力已大大減少了呼吸對(duì)圖像質(zhì)量的影響，適用于無(wú)法配合屏氣的患者。