謝文勇 劉以俊 蘆浩 徐海林 付中國 張殿英

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044）

踝關(guān)節(jié)骨折是下肢骨折中最常見的骨折[1,2]。而三踝骨折是除內(nèi)踝、外踝骨折外，還累及了脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)的后踝骨折，是嚴(yán)重復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時還合并下脛腓關(guān)節(jié)分離及三角韌帶的損傷。后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率為7%～44%[3,4]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、修復(fù)損傷的韌帶，以便早期功能鍛煉才能防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。后踝骨折伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，所以后踝的治療對三踝骨折預(yù)后很重要。有文獻(xiàn)報(bào)道伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后更差[5,6]。在大量的三踝骨折中發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊移位明顯，同時伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊[7]。復(fù)位不良將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期功能。對于三踝骨折如何更好固定后踝尚無明確的臨床意見。本研究旨探討三踝骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①三踝骨折（累及外踝、內(nèi)踝、后踝）；②年齡≥18 歲；③術(shù)前進(jìn)行CT 掃描；④隨訪時間＞2 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往踝關(guān)節(jié)病史或手術(shù)史；②病理性骨折；③合并精神類疾病患者。

本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：2020PHB072-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2013 年3 月至2019 年3 月北京大學(xué)人民醫(yī)院共收治三踝骨折患者366 例，其中118 例符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)，剔除無法獲得踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評分以及各種原因無法手術(shù)的患者，最終94例患者納入本研究，進(jìn)行回顧性分析。其中男26 例，女68 例，年齡18～89 歲，平均年齡（49.2±16.6）歲。94 例患者的一般臨床資料見表1。

表1 患者一般臨床資料

1.3 術(shù)前影像學(xué)分析

通過術(shù)前X 線檢查和CT 掃描影像對所有三踝骨折進(jìn)行Lauge-Hansen 分型及Haraguchi 分型[8]。通過Mimics 軟件（V20.0，Materialize）在接近關(guān)節(jié)表面的軸向CT 掃描中測量后踝骨折塊面積（S1）和剩余脛骨關(guān)節(jié)面面積（S2）（圖1）。后踝骨塊面積比=S1/（S1+S2）。

圖1 接近關(guān)節(jié)表面的軸向CT掃描

1.4 手術(shù)方法

所有患者的外踝骨折通過外側(cè)切口或后外側(cè)切口進(jìn)行接骨板固定，內(nèi)踝骨折用螺釘或接骨板從內(nèi)側(cè)固定。后踝骨折的治療則包括手術(shù)和非手術(shù)治療。后踝骨折手術(shù)采用間接復(fù)位（前向后螺釘固定）和直接復(fù)位（后向前螺釘或接骨板固定）。后踝骨塊的切開復(fù)位內(nèi)固定通常選擇后外側(cè)入路或聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路以及改良的后內(nèi)側(cè)入路。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓骨聯(lián)合不穩(wěn)定時，采用下脛腓聯(lián)合螺釘或Endobutton 進(jìn)行固定。下脛腓聯(lián)合固定后，通常在12周時取出內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后觀察指標(biāo)

1.5.1 影像學(xué)分析：根據(jù)Domic 等[9]的分類，通過術(shù)后末次隨訪時X 線檢查評估骨關(guān)節(jié)炎，其中0 表示關(guān)節(jié)正常，1表示有骨贅沒有關(guān)節(jié)間隙變窄，2表示伴有骨贅的關(guān)節(jié)間隙變窄，3 表示嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙變窄或沒有關(guān)節(jié)間隙。復(fù)位不良定義為關(guān)節(jié)內(nèi)臺階或間隙超過2 mm，主要通過術(shù)后X線片進(jìn)行測量。

1.5.2 功能評估：為保證所有患者的功能評估時間都大于24 個月，2021 年3 月對所有患者進(jìn)行功能評估，包括Olerud 和Molander 踝關(guān)節(jié)骨折療效評分（Olerud-Molander ankle score,OMAS）[10]、美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot score,AOFAS）[11]、疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）。OMAS 是自我報(bào)告的功能評分量表，從0到100分，其中100分是最高分。AOFAS評分的分級為：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50分為差[11]。

1.5.3 并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染，內(nèi)固定感染，內(nèi)固定失效或刺激，延遲或不愈合和畸形愈合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Fisher確切概率法及χ2檢驗(yàn)比較骨關(guān)節(jié)炎評分＞1分與≤1分患者、功能評分好與一般患者相關(guān)指標(biāo)差異。采用logistic回歸分析三踝骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能預(yù)后的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)結(jié)果

術(shù)后94例患者均完成了骨關(guān)節(jié)炎評分，91例患者（96.8%）獲得功能評估。隨訪時間為57.0（32.4-73.9）個月。最后一次進(jìn)行X 線檢查為術(shù)后12～39 個月。39 例患者（41.5%）后踝骨塊面積比＞20%。55 例患者（58.5%）進(jìn)行了后踝骨塊固定。13 例患者（13.8%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓不穩(wěn)定，進(jìn)行下脛腓固定。43 例患者（45.7%）出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位不良。24 例患者（25.5%）骨關(guān)節(jié)炎評分＞1，隨訪期間無一例患者因骨關(guān)節(jié)炎再次手術(shù)。末次隨訪時AOFAS 評分為95（86-100）分，其中優(yōu)68 例（74.7%），良12 例（13.2%），可11 例（12.1%）。OMAS 評分為85（75-95）分，疼痛VAS評分為0（0-1）分。

2.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險因素

骨關(guān)節(jié)炎評分＞1 分與≤1 分患者的后踝骨塊面積比、后踝骨塊是否固定、復(fù)位情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 骨關(guān)節(jié)炎評分＞1分與≤1分患者相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，后踝骨塊面積比＞20%、復(fù)位不良是三踝骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 三踝骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎危險因素的logistics回歸分析結(jié)果

2.3 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能預(yù)后的獨(dú)立危險因素

以AOFAS 評分為優(yōu)認(rèn)為術(shù)后功能評分好，AOFAS 評分為良、可、差認(rèn)為術(shù)后功能評分一般。術(shù)后功能評分好與一般的患者復(fù)位不良、骨關(guān)節(jié)炎評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 術(shù)后功能評分好與一般患者相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，復(fù)位不良和骨關(guān)節(jié)炎評分＞1 是三踝骨折術(shù)后功能預(yù)后的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，表5）。

表5 三踝骨折術(shù)后功能預(yù)后危險因素的logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

在三踝骨折的治療中，后踝骨塊的治療一直未達(dá)成統(tǒng)一共識，其主要的爭論點(diǎn)在于后踝骨塊大多需要固定，針對不同形態(tài)的后踝骨塊如何選擇最優(yōu)的手術(shù)方式。CT越來越多地應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)，臨床醫(yī)師對后踝的認(rèn)識也越來越深刻。X 線檢查無法準(zhǔn)確評估后踝骨塊大小。通過CT掃描，臨床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確的計(jì)算出后踝骨折塊面積大小，能夠更加明確的研究后踝骨塊大小對踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道后踝骨塊的大小與踝關(guān)節(jié)預(yù)后密切相關(guān)[5,6,12]。同時還發(fā)現(xiàn)除了骨塊大小影響踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后以外，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的質(zhì)量也對預(yù)后有很大的影響。也有一部分研究提到關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位不良影響預(yù)后，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。不少臨床研究表明，術(shù)后后踝骨折塊存在2 mm的臺階是不良預(yù)后和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的獨(dú)立危險因素[13,14]。且臺階與骨折塊大小無關(guān)，即使小的后踝骨折塊僅占關(guān)節(jié)面的5%或10%，結(jié)果也較差[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨塊面積比＞20%和復(fù)位不良是三踝術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的兩個獨(dú)立危險因素。盡管有證據(jù)表明固定面積比25%以上的后踝骨塊的結(jié)果會比保守治療更好，但這種觀點(diǎn)存在爭議[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在后踝骨塊面積比＞20%時會更傾向于發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。之前的研究都是通過側(cè)位X線檢查來計(jì)算后踝骨塊面積比，本研究是通過軸位CT 掃描來確定后踝骨塊面積和剩余脛骨平面面積，結(jié)果更加準(zhǔn)確。所以臨床醫(yī)師應(yīng)該降低后踝固定的閾值，在后踝骨塊面積比達(dá)到20%以上時盡可能進(jìn)行手術(shù)固定。Jaskulka等[5]認(rèn)為后外踝骨折碎片的大小與外傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率顯著相關(guān)，當(dāng)后內(nèi)踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面20%以上時，應(yīng)采用手術(shù)治療。復(fù)位不良和關(guān)節(jié)炎評分＞1 是三踝骨折術(shù)后AOFAS評分功能預(yù)后的獨(dú)立危險因素。同時復(fù)位不良還影響骨關(guān)節(jié)炎評分結(jié)果，更傾向于三踝骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在這些因素中，臨床醫(yī)師可以改變的是復(fù)位的質(zhì)量。從功能預(yù)后上看，本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位質(zhì)量的影響要大于后踝骨折塊大小。其他文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良在預(yù)后上很重要，對功能預(yù)后起決定性作用[17,18]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該盡可能復(fù)位固定后踝骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)表面的光滑，來改善踝關(guān)節(jié)骨折患者遠(yuǎn)期的功能預(yù)后。近年來，后外側(cè)入路越來越多地應(yīng)用于三踝骨折中固定后踝。通過這種方法更容易實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定，并可減少術(shù)后復(fù)位不良[19,20]。

本組病例隨訪時間為57.0（32.4-73.9）個月。本研究描述的結(jié)局參數(shù)包括骨關(guān)節(jié)炎評分和功能評分，是目前國內(nèi)比較大的關(guān)于三踝骨折術(shù)后的長期隨訪回顧性研究。在本組病例中有5 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1 例手術(shù)切口感染和4 例內(nèi)固定物刺激。1例手術(shù)切口感染經(jīng)換藥后愈合。4例內(nèi)固定物刺激在骨折愈合后及時取出內(nèi)固定物。

本研究的局限性：①回顧性研究限制了本研究結(jié)論的范圍；②該研究存在選擇偏差、隨訪數(shù)據(jù)丟失；③問卷評分存在主觀性

綜上所述，后踝骨塊面積比＞20%和復(fù)位不良是三踝骨折患者創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立危險因素。復(fù)位不良和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)展與功能預(yù)后相關(guān)。提高復(fù)位質(zhì)量，減少復(fù)位不良的發(fā)生以及降低后踝骨塊固定的閾值是骨科醫(yī)師能改變預(yù)后的關(guān)鍵因素。