劉利娟，趙廣愚，魏麗清，方佳，壽嘉惠，聶莉

[1.福州東南眼科醫(yī)院(金山新院)白內障科，福州 350000；2.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)青光眼科，杭州 310000]

青光眼作為全球主要的不可逆致盲眼病，對視覺健康及生活質量產(chǎn)生嚴重影響，眼血流動力學改變被認為是原發(fā)性青光眼視神經(jīng)、視功能損害機制中的一個重要的危險因素[1]。白內障超聲乳化術使眼內灌注壓急劇增高，其對視網(wǎng)膜血流的影響是值得臨床關注的問題。青光眼患者如何同時實現(xiàn)白內障手術的高效性與安全性具有重要的臨床意義。

Centurion超聲乳化手術系統(tǒng)具有新型的超聲乳化針頭及主控液流系統(tǒng)，因此能夠有效減少白內障超聲乳化術中累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)，更好地維持眼壓，前房穩(wěn)定性更佳[2]。本研究旨在分析Centurion超聲乳化手術系統(tǒng)重力液流系統(tǒng)和主控液流系統(tǒng)對青光眼患者視盤血流的影響，旨在客觀評價主控液流系統(tǒng)對視網(wǎng)膜是否具有保護作用。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2019年5月至2020年6月于福州東南眼科醫(yī)院就診的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障的患者，采用隨機數(shù)字表法分為主控液流灌注組(以下簡稱主控組)和重力液流灌注組(以下簡稱重力組)，分別使用主控液流灌注和重力液流灌注方式進行手術，選取術后隨訪資料完整和圖像清晰的60眼，兩組各30例30眼。超聲乳化儀為Alcon Centurion機器(美國)，植入均為Alcon非球面人工晶狀體。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準

1)均為原發(fā)性閉角型青光眼，有青光眼性視神經(jīng)結構和視野改變；2)依照晶狀體混濁分類系統(tǒng)III(lens opacities classification system III，LOCS III)分級，晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評分為2.5～5.0分；3)術前眼壓經(jīng)藥物治療降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；4)白內障不影響眼底光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查，信號強度指數(shù)(signal strength index，SSI) ＞48。

1.3 排除標準

既往有過急性閉角型青光眼大發(fā)作，角膜相關疾病及既往接受過內眼手術及其他影響術后視力的眼部疾病如葡萄膜炎、老年性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、高度近視/遠視/散光等。

1.4 手術方法

1)主控液流灌注組。術中采用主控液流系統(tǒng)，設置目標眼壓：超聲乳化50 mmHg，I/A 40 mmHg，拋光32 mmHg；2)重力液流灌注組。術中采用重力液流系統(tǒng)，設置灌注瓶高：超聲乳化90 cm，I/A 80 cm，拋光60 cm。

所有手術均由同一位醫(yī)師完成。術前用復方托吡卡胺滴眼液點眼散瞳，愛爾卡因滴眼液表面麻醉后在Centurion系統(tǒng)(Alcon)超聲乳化機下完成。行常規(guī)消毒，于11:00點方位，2.2 mm寶石刀作透明角膜切口，前房注入粘彈劑(愛維，山東博士倫福瑞達)，行5～6 mm連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離,采用Centurion超聲乳化機行超聲乳化白內障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術，直接快速劈核技術吸除晶狀體核，吸凈殘留皮質，前后囊拋光，植入人工晶狀體，水密切口。術后給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬、羥糖甘眼藥水點眼，共1個月。

1.5 OCTA 檢查

OCTA檢查使用光學相干斷層掃描儀RTVue-XR SD OCT (AngioVue，version 2017.1.0.155，美國)測量視盤，掃描范圍4.5 mm × 4.5 mm。掃描視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)時，采用以視盤為中心掃描直徑為3.46 mm的環(huán)形掃描方式，掃描3次，取平均值。整個圖像血管密度(whole image vessel density，wiVD)為在整個視盤掃描區(qū)測量的毛細血管的面積比例。視盤周圍血管密度(circumpapillary vascular density，cpVD)由內徑為2 mm、以視盤為中心的同心圓向外延伸1 mm的橢圓形環(huán)計算的毛細血管比例得出。視盤內血管密度(inside disc vascular density，inside disc VD)為視盤內毛細血管的面積比例。

1.6 觀察指標

術中記錄每位患者的CD E 及術中并發(fā)癥。CDE是由超聲乳化機器根據(jù)術中超聲能量的使用情況自動計算得出，CDE=縱向超聲時間×平均縱向超聲能量(百分比)+扭動超聲時間×0.4×平均扭動超聲能量(百分比)。所有患者于術前1天、術后1天、1周、1個月和3個月進行視力矯正以及眼壓和OCTA檢查。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，各組數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布及方差齊性，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗，每組不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者術前一般資料統(tǒng)計結果如表1所示。重力組和主控組患者的年齡、性別、眼軸、裂隙燈下杯盤比、平均視野缺損(mean deviation，MD)值、晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。所有手術均順利完成，無后囊膜破裂及角膜內皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

2.2 兩組患者術前、術后最佳矯正視力、眼壓及術中CDE 比較

術前兩組患者最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.597，表2)。術后1天主控組患者最佳矯正視力較重力組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)；術后1周、1個月和3個月兩組間最佳矯正視力差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。重力組與主控組術前及術后不同時間點眼壓和青光眼藥物種類比較差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。主控組CDE小于重力組(P=0.034)。

表2 兩組患者術前、術后最佳矯正視力、眼壓、用藥及術中CDE情況Table 2 BCVA,intraocular pressure,medication and intraoperative CDE of the two groups before and after operation

2.3 兩組術前、術后視盤毛細血管密度比較

術前兩組患者視盤毛細血管密度(包括cpVD、wiVD和inside disc VD)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。cpVD、wiVD和inside disc VD在術后1天較術前增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后1周、1個月和3個月與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后1天重力組視盤毛細血管密度(包括cpVD、wiVD和inside disc VD)較主控組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余時間點重力組視盤毛細血管密度(包括cpVD、wiVD和IDVD)和主控組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

2.4 兩組術前、術后視盤神經(jīng)纖維層厚度比較

術前主控組RNFL厚度與重力組相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.857，表3)。術后1周和1個月重力組RNFL厚度大于主控組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后1天和3個月兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。主控組術后1個月RNFL厚度較術前增加，重力組術后1周和1個月RNFL厚度較術前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，其余時間點和術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者術前、術后視盤毛細血管密度及RNFL比較Table 3 Comparison of optic disc blood flow and RNFL between the two groups

3 討論

OCTA能夠在短時間內對視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管密度進行無創(chuàng)、客觀、準確、可重復的定量測量,是檢測青光眼視乳頭局部微循環(huán)的新方法。應用OCTA證實青光眼患者視盤的血管密度較正常眼顯著降低，并與RNFL厚度、神經(jīng)節(jié)細胞復合體和MD相關，青光眼術后視乳頭血流密度也會發(fā)生相應的改變[3]。通過對視乳頭及視網(wǎng)膜局部微循環(huán)的血管成像，OCTA直觀地反映出青光眼患者視盤及視網(wǎng)膜處血流受損程度[1]。

傳統(tǒng)的白內障超聲乳化手術使用的是重力液流系統(tǒng)，通過調節(jié)瓶高來維持液流，從而維持前房穩(wěn)定性。本研究重力組設置的瓶高為臨床最常用的瓶高設置參數(shù)，在超聲乳化階段為90 cm，I/A為 80 cm，拋光為60 cm，理論上相應產(chǎn)生的眼壓分別為66.2、58.8和44.1 mmHg[4]。有學者[5-6]通過實時監(jiān)測白內障超聲乳化術中眼壓發(fā)現(xiàn)：眼壓超過60 mmHg的時間占超聲乳化手術過程的48%～85%。有研究[4]將壓力傳感器與前房直接連接，觀察了活體人眼常規(guī)白內障超聲乳化手術過程(重力液流系統(tǒng))的眼壓波動，結果顯示：I/A和黏彈劑吸除、核乳化和前囊拋光眼壓分別為74.0±5.1、58.0±5.4和52.0±5.0 mmHg。既往研究[7]表明：眼血管在一定范圍內具有自動調節(jié)能力，但是眼壓大幅度波動將超出眼血管自動調節(jié)的能力并引起眼部灌注壓的降低，存在引起暫時性視網(wǎng)膜缺血的風險。

Centurion白內障超聲乳化儀采用主控液流系統(tǒng)，平衡鹽液(balanced salt solution，BSS)袋嵌入在超聲乳化儀內2塊壓力板之間的隔室，壓力板對液流包中液體快速加壓或減壓，可動態(tài)維持設定的目標眼壓，從而更有效地維持前房穩(wěn)定性，使得在保證手術高效性的同時，維持安全的眼壓。有研究[7]顯示：當眼壓升高達到45～55 mmHg時，眼血流開始下降。因此，本研究主控組設置的眼壓在超聲乳化階段為50 mmHg，I/A 40 mmHg，拋光32 mmHg。本研究發(fā)現(xiàn)：術中主控組CDE小于重力組，且術后早期視力恢復較重力組快，結果與Nicoli等[2]和Solomon等[8]的研究相似。

本研究顯示：超聲乳化術后1天重力組視盤毛細血管密度(包括cpVD、wiVD和inside disc VD)較主控組高，后續(xù)時間點重力組視盤毛細血管密度和主控組差異無統(tǒng)計學意義，說明調節(jié)術中眼壓對視盤血流僅能產(chǎn)生短期影響。本研究結果顯示：重力液流和主控液流超聲乳化術視盤血流在術后1天均較術前增加，1周后恢復至術前水平。現(xiàn)有的幾篇報道[9-11]顯示：急性閉角型青光眼大發(fā)作后可引起視盤血流密度減少，這一結果與本研究不一致，其原因可能為兩者眼壓升高的持續(xù)時間以及嚴重程度不同。急性閉角型青光眼發(fā)作時眼壓急劇升高，持續(xù)時間較長，可引起視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷，視網(wǎng)膜毛細血管損傷后通透性增強，并出現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)異常，OCTA可檢測到視乳頭血流密度減少。而白內障超聲乳化術中高眼壓一般持續(xù)2～5分鐘，視網(wǎng)膜微循環(huán)損害輕，在術后早期視乳頭血流密度增加可能是因為手術引起的炎癥反應性充血，隨著時間的推移，炎癥性充血在術后1周即消失。有研究[12]比較了單純白內障超聲乳化和白內障超聲乳化聯(lián)合iStent植入的視盤血流發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合iStent后術后視盤血流增加，而單純白內障超聲乳化術后視盤血流和術前未見明顯變化。該研究術后1個月的觀察結果與本研究結果接近。

Jha等[13]對100名接受白內障超聲乳化并人工晶狀體植入手術的患者進行光學相干斷層掃描，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維層厚度在術后升高，可見白內障超聲乳化手術對視網(wǎng)膜微細結構及功能均產(chǎn)生了不同程度的影響。其損傷機制[14]可能為：1)手術引起的機械性損傷引起葡萄膜炎癥，炎性介質和前列腺素的釋放等導致血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞、視網(wǎng)膜血管通透性增加，引起視神經(jīng)損傷。2)超聲能量直接對視網(wǎng)膜神經(jīng)組織造成損傷。3)手術中前房涌動導致的眼壓不穩(wěn)定，超聲能量導致的玻璃體液化致使玻璃體后脫離而出現(xiàn)玻璃體牽引綜合征，視乳頭受到牽拉會造成視盤水腫而出現(xiàn)視神經(jīng)損傷。本研究顯示：術后兩組RNFL厚度較術前均有增加，且術后1周和1個月重力組RNFL厚度大于主控組，說明主控液流通過減少術中高眼壓在術后早期達到神經(jīng)保護的作用，但這一保護作用在術后3個月就沒有明顯差異了。

綜上所述，青光眼患者在行白內障超聲乳化手術時，主控灌注系統(tǒng)能夠減少術中超聲能量的使用，幫助患者在早期獲得更好的視力恢復。主控液流和重力液流均能使視盤血流密度在短期內增加，但主控液流對術后早期視盤血流的增加作用不如重力液流明顯，術后1周后兩者差異無統(tǒng)計學意義。白內障超聲乳化主控液流和重力液流均能使RNFL厚度短期內增加，主控液流可以短期內減輕對RNFL的影響，具有一定的視神經(jīng)保護作用。