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        上皮內(nèi)生性青光眼1例

        2021-09-18 00:40:38劉垚袁洪峰劉少章
        眼科學(xué)報(bào) 2021年8期
        關(guān)鍵詞:虹膜內(nèi)生眼球

        劉垚,袁洪峰,劉少章

        (陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科,重慶 400042)

        上皮內(nèi)生是眼外傷或眼前節(jié)手術(shù)后罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。角膜或結(jié)膜上皮細(xì)胞進(jìn)入前房并通過增殖形成膜結(jié)構(gòu),覆蓋角膜、前房角和虹膜組織,導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼或其他嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2],其中難治性青光眼是上皮內(nèi)生后眼球摘除的主要原因[3]。本文報(bào)告1例眼球摘除術(shù)后病理檢查確診為上皮內(nèi)生性青光眼的病例。

        1 病例資料

        患者,男,38歲,因左眼角膜穿通傷,球內(nèi)異物入院,急診行“角膜清創(chuàng)縫合術(shù)+白內(nèi)障針吸術(shù)+玻璃體切除術(shù)+球內(nèi)異物取出術(shù)”,術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂。4個(gè)月后行二期“后房型人工晶體植入術(shù)”,次日發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位,2 d后行“人工晶體取出+前房型人工晶體植入術(shù)”,術(shù)后持續(xù)半個(gè)多月低眼壓(右眼眼壓18.1~20.2 mmHg,左眼眼壓6.2~9.1 mmHg;1 mmHg=0.133 kPa),角膜水腫,后彈力層皺褶。前房型人工晶體植入術(shù)后3個(gè)月,患者出現(xiàn)左眼疼痛伴同側(cè)頭痛,左眼壓52 mmHg,裂隙燈檢查見角膜內(nèi)皮大片滲出膜,KP(++)虹膜紋理欠清,診斷“左眼繼發(fā)性青光眼”。雖采用多種降眼壓藥物治療,但效果均不理想,后行“左眼Ahmed閥植入聯(lián)合絲裂霉素C處理術(shù)”,術(shù)后2年左眼眼壓仍控制不佳,刺痛逐漸加重,視力光感,最終因左眼角膜大泡性病變和繼發(fā)性青光眼行“左眼球摘除術(shù)”。

        病理檢查顯示:左眼角膜基質(zhì)水腫,角膜后壁、小梁網(wǎng)表面、前房角、虹膜表面有厚薄不一的非角化鱗狀上皮細(xì)胞膜覆蓋(圖1),上皮細(xì)胞膜從虹膜向后延伸到睫狀體平坦部,虹膜根部至前房角處上皮較厚,最厚處有10 余層上皮細(xì)胞,向前逐漸變薄至單層(圖2A)。后彈力層與上皮細(xì)胞膜之間為一層均質(zhì)無結(jié)構(gòu)組織,其內(nèi)有色素沉積,相應(yīng)處角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺如(圖2 B)。內(nèi)生的上皮細(xì)胞中可見數(shù)個(gè)細(xì)胞質(zhì)較空,其內(nèi)有藍(lán)染物質(zhì)的細(xì)胞,Alcian Blue染色陽性(圖3)。病理診斷:左眼上皮內(nèi)生性青光眼(內(nèi)生的上皮細(xì)胞來源于結(jié)膜)。

        圖1 內(nèi)生上皮的病理組織學(xué)分布Figure 1 Distribution of invading epithelial layer

        圖2 內(nèi)生上皮層的病理組織學(xué)形態(tài)Figure 2 the structure of invading epithelial layer under HE staining

        圖3 內(nèi)生上皮層來源于結(jié)膜組織Figure 3 Invading epithelial cells is derived from conjunctival tissue

        2 討論

        上皮內(nèi)生是眼外傷或眼前節(jié)手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,據(jù)早期文獻(xiàn)[2]報(bào)道,囊內(nèi)和囊外白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)生率為0.076%~0.12%,穿透性角膜移植術(shù)后上皮內(nèi)生的發(fā)生率為0.25%[4],但隨著顯微手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn),上皮內(nèi)生的發(fā)生率明顯下降。上皮細(xì)胞侵襲入眼內(nèi)后有3種形式:虹膜珍珠瘤、上皮囊腫和上皮內(nèi)生(上皮植入),由于上皮內(nèi)生在眼內(nèi)呈片狀彌漫增生故最具侵襲性,預(yù)后很差。在一項(xiàng)回顧性研究中,上皮內(nèi)生未手術(shù)的患者中有95%行眼球摘除,在接受了手術(shù)治療的患者中仍有52%的患者最終行眼球摘除[2],其中導(dǎo)致眼球摘除的最常見的原因就是難治性青光眼[3]。

        引發(fā)上皮內(nèi)生的危險(xiǎn)因素包括多次眼部手術(shù)[5]、傷口愈合延遲、傷口邊緣裂開、傷口瘺、虹膜或玻璃體嵌頓、無縫線小切口白內(nèi)障術(shù)后低眼壓[6-7]。裂隙燈檢查其典型的表現(xiàn)為自眼球穿孔或手術(shù)切口處有一淡灰色紗樣薄膜向下生長,房角鏡檢查能見到它擴(kuò)展到前房角處,覆蓋于小梁網(wǎng)表面。其中內(nèi)生上皮位于角膜背面者,如能觀察到它的進(jìn)行性邊緣與正常角膜的分界并注意到兩者的細(xì)微差別,則有助于診斷[8]。

        本病例為眼球穿通傷并經(jīng)歷了多次眼部手術(shù),患者玻璃體切除術(shù)術(shù)后且晶狀體后囊膜已有破口,在行二期人工晶體植入時(shí)切口未縫合,術(shù)后持續(xù)半個(gè)多月的低眼壓,3個(gè)月后發(fā)生青光眼,因此推測本例患者發(fā)生上皮內(nèi)生可能的時(shí)間是前房型人工晶體植入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。裂隙燈檢查所見到的“角膜內(nèi)皮大片滲出膜”就是內(nèi)生上皮細(xì)胞膜,而“虹膜紋理不清”則提示虹膜表面可能有內(nèi)生上皮膜覆蓋。本病例病理切片上觀察到內(nèi)生到眼內(nèi)的為非角化鱗狀上皮細(xì)胞層,在內(nèi)生上皮內(nèi)含有杯狀細(xì)胞(細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有黏液,Alcian Blue染色陽性),提示內(nèi)生的上皮來源于結(jié)膜,位于虹膜表面的內(nèi)生上皮較厚應(yīng)為虹膜血供較豐富之故。位于內(nèi)生的上皮細(xì)胞膜之下的角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺如可能是在上皮增生過程中,被進(jìn)行緣的上皮細(xì)胞破壞所致。

        據(jù)此建議:1)經(jīng)角膜及角膜緣入路的手術(shù)及角膜穿通傷的清創(chuàng)縫合時(shí),切口/傷口應(yīng)對合良好,縫合水密,避免傷口內(nèi)組織嵌頓及瘺管形成;2)對玻璃體切除術(shù)術(shù)后晶狀體后囊膜有破口或估計(jì)術(shù)中會發(fā)生后囊膜破裂的二期人工晶體植入病例,術(shù)中需預(yù)置灌注,術(shù)畢時(shí)縫合手術(shù)切口以避免術(shù)中術(shù)后的低眼壓;3)對術(shù)后早期低眼壓應(yīng)仔細(xì)行裂隙燈檢查有無切口閉合不佳的問題,尤其是在外傷或手術(shù)后早期低眼壓一年或更長時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)視力下降、角膜水腫、青光眼和角膜后壁有薄紗樣改變,應(yīng)除外上皮內(nèi)生的可能。

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