李彬，金子兵，張旭

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，北京市眼科研究所，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100005)

眼科病理學作為眼科學基礎學科中的一個重要組成部分，在眼科臨床診治和基礎研究方面占據(jù)了重要地位。它不僅為臨床醫(yī)生給予患者及時正確的診斷和治療提供重要客觀的依據(jù)，而且對于總結研究眼科疾病的臨床特點，揭示疾病發(fā)病原因，探尋發(fā)病機制和病變本質方面具有重要的作用。眼科病理學作為基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁和紐帶，在促進眼科學學科發(fā)展方面起到了舉足輕重的作用。

1 眼科病理的發(fā)展歷史

回顧眼科病理學發(fā)展歷程，各位從事眼病理專業(yè)的前輩們?yōu)閷W科專業(yè)的發(fā)展開創(chuàng)了良好的開端并奠定了扎實的基礎。我國眼病理最早溯源于1927年林文秉教授在北京協(xié)和醫(yī)院開展了相關工作[1]。五六十年代以后至今，北京同仁醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、廣州中山大學眼科中心、上海眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、青島大學附屬醫(yī)院、山東省眼科研究所、四川華西醫(yī)科大學、天津市眼科醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、武警總醫(yī)院眼眶病研究所、浙江溫州醫(yī)科大學眼視光醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、何氏眼科醫(yī)院等多地眼科陸續(xù)設立了眼科病理室并相繼開展了眼科病理的工作，取得了一系列臨床和科研的重要成果，老一輩的眼病理學專家為學科發(fā)展傾注了大量的心血。北京同仁醫(yī)院眼科病理室是在1956年由鄭邦和教授創(chuàng)立，也是1959年眼科研究所成立之初最早設立的研究室之一。1979年中華醫(yī)學會眼科學分會眼病理學組的成立，更是為眼科學臨床及基礎學科發(fā)展提供了良好的學術環(huán)境和交流平臺，學組成立后，舉辦了多次全國性病理學術交流研討會及專題學習班，培養(yǎng)造就了一大批從事眼病理學研究的專業(yè)人才，使眼病理專業(yè)隊伍逐漸壯大，為眼病理學的發(fā)展奠定了堅實的專業(yè)基礎，為學科的發(fā)展起到了錦上添花的作用[2]。

2 病理診斷工作是眼病理學研究的重要內容及基礎

眼科疾病的發(fā)生發(fā)展對應著相應的組織病理學改變，對眼科疾病進行正確的診斷是臨床治療重要的先決條件和基礎，沒有準確無誤的診斷，對疾病的認識和研究也無從談起。我們要善于從臨床病理診斷工作中對一些常見病多發(fā)病的病理特點進行總結歸納，分析并探究其與臨床分期、預后以及治療之間的潛在聯(lián)系，進而指導臨床的診斷和治療。

通過眼科病理幾代人的辛勤努力和不斷積累，眼科臨床病理學的發(fā)展取得了豐碩的成果，多部眼科病理學專著相繼出版，一些臨床病理研究成果也接連發(fā)表，《眼科病理學》、《眼科病理解剖學》、《眼部腫瘤臨床與組織病理學診斷》、《眼科病理學圖譜》等學術專著對于深入認識眼科疾病的發(fā)病本質、提高臨床病理診斷水平具有重要的意義。

眼科病理學診斷是整合多學科綜合知識的結果，需要有組織胚胎學、免疫學、遺傳學、細胞生物學、分子生物學等多學科的知識背景。臨床病理學的發(fā)展離不開基礎學科的發(fā)展，近年來，細胞生物學和分子生物學技術的發(fā)展極大地提高了眼科病理學診斷的正確率和精準性。目前，眼科病理診斷已由傳統(tǒng)的石蠟切片HE染色方法觀察分析組織結構特點及細胞形態(tài)的模式逐步向免疫病理及分子病理診斷轉變，從基因診斷水平對眼科疾病進行精確診斷并指導臨床治療。

目前眼科病理診斷技術最常用和基礎的方法是對病變組織石蠟包埋切片，經(jīng)蘇木精-伊紅染色后在光學顯微鏡下進行分析診斷，這對于顯示病變細胞形態(tài)特點具有不可替代的作用，也是目前病理常規(guī)診斷方法。目前分子病理學檢查雖然更加精準，可以區(qū)分惡性腫瘤的具體分型，但對于大部分的疾病，分子病理學檢查不能單獨進行診斷，石蠟切片組織病理學診斷是分子病理學診斷的基礎，因此，對于眼科病理診斷工作來說，提高基礎組織病理學診斷技能尤為重要[3]。

細胞學檢查同樣在眼科疾病的診斷中占有重要的地位，眼球為相對獨立和精細的結構，利用微創(chuàng)技術對房水、玻璃體液等眼內液進行分析，對于區(qū)分臨床眼內占位性病變良惡性具有重要意義。對患者而言，穿刺傷口小，恢復快，術后并發(fā)癥少，免除了摘除眼球的痛苦，因此，細胞學檢測技術在臨床診斷中應用廣泛。

眼科病理日常診斷工作中，免疫組織化學染色和特殊染色的應用以及分子病理的發(fā)展對于眼科的病理診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據(jù)，使診斷更加精確。免疫組織化學染色的原理是根據(jù)組織來源不同的細胞表達不同的蛋白，使形態(tài)學相似的腫瘤組織類型得以明確；特殊染色如PAS、MASSON、剛果紅等的應用，使糖蛋白、黏液蛋白以及淀粉樣變性等物質更清晰地顯現(xiàn)出來；而分子病理中基因檢測及測序對眼腫瘤、眼遺傳病的診斷以及探索疾病的表現(xiàn)和發(fā)病機制同樣具有重要的意義，是目前分子病理學發(fā)展的趨勢。因此病理診斷工作是病理學發(fā)展的基石，只有對疾病做出精準的病理診斷，臨床才能有的放矢，給予患者精準治療。

目前眼科病理診斷水平隨著病理檢驗技術的發(fā)展以及臨床組織標本量的積累得到不斷提高，眼科病理作為系統(tǒng)病理學?？苹较颍瑢τ谔囟ú课坏难鄄考膊≡\斷具有不可替代的優(yōu)勢，特別是針對眼內腫瘤相對于系統(tǒng)病理學來說更具有專業(yè)特色，能夠做到組織病理學特點與臨床緊密結合，進而指導治療。目前眼科病理的日常臨床診斷主要集中在眼內腫瘤、眼瞼腫物、角結膜、淚腺以及眼眶疾病等方面，專科化特點突出，如視網(wǎng)膜母細胞瘤的組織病理高危因素分析與疾病預后轉歸密切相關，角膜營養(yǎng)不良的病理分類診斷需要與臨床表現(xiàn)相結合。

目前，中山大學中山眼科中心的眼病理學科已由病理研究室發(fā)展成獨立的臨床病理科，在建制上病理科與白內障科、青光眼科、角膜病科、眼底外科及眼底內科、眼眶病與眼腫瘤科、眼整形科等處于同一組織構架層次，理順了眼科病理與臨床的關系，大大促進了臨床眼病理學科的發(fā)展。

3 眼科病理研究在眼科學疾病中的作用

目前，眼科病理的研究主要分為實驗病理學以及臨床病理學的研究，其中以實驗病理占主導，實驗病理學主要側重于眼腫瘤方面的研究，如視網(wǎng)膜母細胞瘤和脈絡膜黑色素瘤的發(fā)病機制，以及利用組織病理學技術探究腫瘤的發(fā)病機制和治療靶點等。臨床病理學的側重點為眼科常見病、多發(fā)病的基礎研究，例如白內障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、感染性角膜病變，年齡相關性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性和眼內腫瘤等病變的病理學特點與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，總結臨床病理特點，探索疾病發(fā)生的原因。

關于眼腫瘤的研究，在實驗病理學方面，視網(wǎng)膜母細胞瘤作為兒童眼內最常見的惡性腫瘤，對其發(fā)病機制的研究一直是熱點內容，PAX6基因作為視網(wǎng)膜胚胎發(fā)育階段的關鍵調節(jié)因子也倍受關注。李彬課題組從基因表達調控的角度，深入研究PAX6在促進RB發(fā)生發(fā)展中的作用，發(fā)現(xiàn)PAX6基因過表達在RB中具有顯著促進腫瘤細胞增殖、抑制腫瘤細胞凋亡的作用，并進一步探索了PAX6調控RB細胞周期特異性化學治療藥物作用的敏感性，從而為探尋新的抗腫瘤治療藥物提供了具有臨床意義的作用靶點[4-7]。

金子兵課題組首次建立了來源于人類胚胎干細胞RB1基因雙等位基因突變的視網(wǎng)膜類器官中RB的癌癥模型，此模型表現(xiàn)出與RB腫瘤發(fā)生、轉錄組和全基因組甲基化高度一致的特性，研究發(fā)現(xiàn)RB類器官中PI3K-Akt通路異常失調，其激活因子酪氨酸激酶(tyrosine kinase，SYK)顯著上調。通過此研究，明確了趨向成熟的視錐前驅細胞是視網(wǎng)膜母細胞瘤的起源。此外，SYK抑制劑導致癌性類器官細胞顯著凋亡，此研究為測試新的候選腫瘤治療藥物提供了極為重要的體外模型[8-9]。

葡萄膜黑色素瘤是成人眼內最常見的惡性腫瘤，李彬課題組從腫瘤血管生成擬態(tài)以及血管生成方面對腫瘤發(fā)生發(fā)展以及侵襲轉移方面的作用進行了研究，發(fā)現(xiàn)在葡萄膜黑色素瘤中存在由腫瘤細胞自身而非完全由內皮細胞構成的血管生成擬態(tài)結構，其與有內皮細胞存在的新生血管共同在葡萄膜黑色素瘤的微循環(huán)發(fā)揮重要作用；另研究發(fā)現(xiàn)凝血酶敏感蛋白-1(thrombin sensitive protein-1，TSP-1)與葡萄膜黑色素瘤血管生成相關，葡萄膜黑色素瘤組織中TSP-1表達升高可抑制腫瘤血管生成，提示TSP-1可能作為預測葡萄膜黑色素瘤發(fā)生發(fā)展以及分子治療靶點的指標[10-11]。

魏文斌課題組利用GSE 22138 數(shù)據(jù)集鑒定hub基因差異表達基因(differentially expressed genes，DEGs)，采用加權基因共表達網(wǎng)絡分析構建共表達模塊，對關鍵模塊的DEGs和基因進行功能富集分析。通過共表達網(wǎng)絡和蛋白-蛋白相互作用網(wǎng)絡篩選樞紐基因，并在癌癥基因組圖譜數(shù)據(jù)庫中進行生存分析驗證。采用基因富集分析方法探討葡萄膜黑色素瘤的潛在轉移機制，結果發(fā)現(xiàn)TIMP1可能與UM的轉移有關，對鑒別UM的轉移高風險患者以及預測UM的預后可能有重要意義[12]。

在腫瘤的臨床病理學研究方面，李彬課題組對以眼球摘除術作為首次治療的482例視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的高危病理因素進行分析，發(fā)現(xiàn)約1/3虹膜新生血管陽性者具有高危病理因素的可能性更大，尤其是腫瘤侵犯篩板后視神經(jīng)的可能性更大[13]；對視網(wǎng)膜母細胞瘤自發(fā)退行臨床與組織病理學特點研究分析中發(fā)現(xiàn)，一些不典型的臨床表現(xiàn)，如白瞳伴紅眼、眼球萎縮等，應予以密切關注。應考慮視網(wǎng)膜母細胞瘤自發(fā)性消退的可能性。同時，對于部分伴有組織病理高危因素的視網(wǎng)膜母細胞瘤自發(fā)消退病例，應在密切觀察隨訪的基礎上，給予眼摘術后全身輔助化療[14]。課題組還對視網(wǎng)膜母細胞瘤玻璃體切除術后復發(fā)眼的組織病理學改變及組織病理學高危因素進行分析評估，結果顯示RB玻璃體切除術后復發(fā)眼腫瘤組織最常見的侵犯部位是眼前節(jié)，以侵犯睫狀體為主，90%以上復發(fā)眼具有組織病理學高危因素，提示應嚴格掌握手術適應證，審慎選擇玻璃體切除術作為RB的治療方法[15]。

對葡萄膜黑色素瘤的研究中，魏文斌課題組對腫瘤的臨床病理學特征進行分析，分別計算不同大體類型的葡萄膜黑色素瘤(蕈傘形、扁平形、半球形、球形)腫瘤高度-基底比值，并對相應的視網(wǎng)膜薄變率進行分析，結果顯示蕈傘形葡萄膜黑色素瘤瘤體高度增加快，視網(wǎng)膜薄變率高[16]。

在對眼眶腫瘤診斷分子標志物的應用研究中，煙酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化酶二硫鍵交換蛋白2(ENOX2)蛋白可以作為眼眶腫瘤早期診斷的潛在血清標志物，并具有一定的腫瘤類型特異性，同時首次發(fā)現(xiàn)了瞼板腺癌的ENOX2蛋白分子特征(分子質量為37 kDa，等電點為4.9)[17]。

近年來，眼科病理不僅在眼部腫瘤領域取得了豐碩的成果，而且在眼科常見基礎病多發(fā)病領域的臨床及實驗研究中均取得了較大的進展，羅靜課題組[18]應用基因相關分析研究探討增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中TCF7L2的作用，該研究為進一步闡明 Wnt/β-catenin信號調控通道在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用提供了基因證據(jù)，并且為治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變提供了新的靶點。馬建民課題組[19]采用PCR技術首次在特發(fā)性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital pseudotumor，IOIP)組織中檢測到EB病毒DNA的表達；并采用全基因組表達譜芯片技術對IOIP患者的病變組織標本進行檢測，結果提示IOIP是以T或B細胞增殖為主的多克隆性病變；同時發(fā)現(xiàn)EB病毒致病可能與PI3K和NF-κB信號通路的激活有關。目前研究[4]認為IOIP可能是一種由EB病毒促發(fā)的免疫反應性眼眶疾病。

眼科病理的研究與眼各亞?？坡?lián)系緊密，能針對不同眼部疾病特點進行相對應的病理機制研究，分析組織病理學特點與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，例如兒童斜視中眼外肌組織病理學形態(tài)變化、眼底黃斑部疾病組織病理學成分與正常組織相比的改變，角膜移植后角膜植片的組織病理學變化以及淚腺病變的病理研究等。同時，對于臨床一些沒有手術以及眼球摘除指征的疾病，動物學實驗為眼科病理學實驗研究創(chuàng)造了有利條件。在青光眼和白內障的研究中，通過構建猴眼或鼠眼模型，進而分析房水濾過組織中小梁網(wǎng)及Schlemm氏管的組織病理學形態(tài)與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系以及探究白內障發(fā)生發(fā)展過程中晶狀體上皮在疾病進展中的作用。而對于眼科疾病的臨床藥物實驗中，對藥物治療前后病變組織病理學分析研究同樣占有不可替代的重要地位。

4 眼病理發(fā)展目前狀況及發(fā)展展望

綜上所述，眼科病理對于臨床研究、基礎實驗研究以及臨床治療藥物實驗研究提供了重要的支撐作用，但是，目前眼科病理的生存面臨了巨大的挑戰(zhàn)。近年來，在醫(yī)療環(huán)境分工日益精細的大環(huán)境下，我國從事眼病理專業(yè)人員流失嚴重，該專業(yè)對業(yè)務知識水平要求高，所承擔的責任重，勞動付出與收入失衡；工作條件環(huán)境差，所接觸制作組織病理標本所需試劑對健康造成的影響等是主要原因。因此，亟需建立、維持并穩(wěn)定發(fā)展眼科病理專業(yè)技術人才隊伍，增加眼科病理學新鮮血液，培養(yǎng)眼科臨床和實驗病理學復合型人才，并在人才培養(yǎng)方面建立相應的扶持配套機制，給予相應的經(jīng)濟傾斜政策。同時，眼病理工作者要不斷學習業(yè)務知識，努力充實自己的專業(yè)內涵，緊跟學科發(fā)展步伐，重視眼科基礎學科及交叉學科學習，拓展眼科病理研究領域，注重提高業(yè)務能力，從而使眼病理學科得到持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

在系統(tǒng)病理學發(fā)展的新時代下，不僅分子病理診斷的地位愈來愈為人們所重視，一些新技術的發(fā)展也助力于病理學科發(fā)展，人工智能在病理學中的應用主要是對于染色切片的圖像分析，數(shù)字化病理的應用不僅對于病理教學產(chǎn)生積極的影響，而且對于病理資源共享和遠程會診平臺的建立也具有深遠的意義。

因此，眼科病理作為聯(lián)系臨床與基礎研究的紐帶，在眼科疾病的研究中具有廣闊的應用前景，并且需要各方面的努力和配合，這就需要我們創(chuàng)造和把握各種機會和條件，與眼科臨床各亞?？凭o密合作，優(yōu)勢互補，強強聯(lián)合，使這一傳統(tǒng)學科在歷史發(fā)展的潮流中順應形勢，不斷創(chuàng)新，煥發(fā)出新的生機和活力。