柳曉輝，柴昌，李曉華，尹瑞杰，袁敏，李雪

(河南省人民醫(yī)院眼科，河南省立眼科醫(yī)院，河南省眼科研究所，河南省眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

眶部副神經(jīng)節(jié)瘤(orbital paraganglioma，OP)在臨床上極為罕見(jiàn)[1-2]，F(xiàn)isher和Mazzard于1952年報(bào)道了第1例OP患者[3]，繼后多為個(gè)案或例數(shù)不多的病例報(bào)告[4]。該病臨床表現(xiàn)多變，可發(fā)生在各個(gè)年齡段患者，常表現(xiàn)為眼球突出、視力下降、眼外肌運(yùn)動(dòng)受限或復(fù)視等，眼眶計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在腫瘤的定位和大小判斷方面具有重要作用[2,5]，但很難單純依靠影像學(xué)表現(xiàn)確診。本文報(bào)告了1例以上瞼抬舉無(wú)力為首發(fā)癥狀的中年女性患者，回顧總結(jié)該患者的臨床病例特點(diǎn)和影像學(xué)資料，并分析其病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)染色特征，以期加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，53 歲，因“右眼眼瞼抬舉無(wú)力2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右眼眼眶腫物1周”，于2018年2月27日收住河南省立眼科醫(yī)院。就診前2個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼眼瞼抬舉無(wú)力，行頭顱及眼眶核磁共振檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右眼眼眶內(nèi)腫物，考慮血管瘤可能，無(wú)疼痛、壓痛，無(wú)眼痛、復(fù)視、視物模糊、流淚，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等不適，今來(lái)河南省立眼科醫(yī)院就診。既往25年前曾患甲狀腺功能亢進(jìn)，高血壓病史2個(gè)月，血壓控制良好，其他無(wú)異常。眼部檢查：視力右眼1.2，左眼1.2；右眼眼瞼無(wú)充血，無(wú)水腫，上瞼不全性上瞼下垂(圖1)；眼前節(jié)檢查和眼底檢查均未見(jiàn)明顯異常；眼壓13.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眶壓Tn，眼球運(yùn)動(dòng)自如。左眼檢查未見(jiàn)明顯異常。眼突度右眼18 mm，左眼16 mm，眶間距100 mm。眼眶CT示雙側(cè)眼球無(wú)突出，眼環(huán)對(duì)稱(chēng)無(wú)增厚，右眼球后方可見(jiàn)類(lèi)圓形均勻密度影，邊界清，大小約1.4 cm×1.5 cm×1.4 cm，鄰近視神經(jīng)、內(nèi)直肌及上直肌受壓，左眼球后及眼球內(nèi)未見(jiàn)異常密度影及占位病變。提示右眼眶內(nèi)占位性病變(圖2A)。眼眶MRI示右側(cè)眼眶內(nèi)球后可見(jiàn)一類(lèi)圓形等T1稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，大小約1.4 cm×1.4 cm×1.3 cm，其內(nèi)信號(hào)均勻，邊界清晰。病灶與眼球分界清，眼球受壓向前稍突出，視神經(jīng)受壓向右側(cè)偏移，右眼上、內(nèi)直肌亦受壓移位。經(jīng)靜脈注入釓噴酸葡胺(gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，GD-DTPA)后掃描，該病灶呈明顯尚均勻強(qiáng)化，左側(cè)眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，考慮右眼眶占位性病變，血管瘤可能(圖2B)。臨床診斷：右眼眶內(nèi)腫瘤。

圖1 患者右眼上瞼不全性上瞼下垂Figure 1 Incomplete blepharoptosis of the patient’s right eye

圖2 眼眶CT和MRI檢查結(jié)果Figure 2 Orbital CT and MRI images

入院后完善相關(guān)輔助檢查，經(jīng)患者同意后于2018年3月1日在全身麻醉下行右眼眼眶內(nèi)腫物切除。術(shù)中見(jiàn)腫物位于肌錐內(nèi)，緊鄰上直肌、提上瞼肌和視神經(jīng)。病理大體檢查：灰白灰紅色組織1塊，質(zhì)地較韌，腫物破裂，大小18 mm×17 mm×8 mm，切面灰白色實(shí)性。病理檢查顯微鏡下結(jié)構(gòu)：腫瘤細(xì)胞呈巢狀或圍繞血管呈條索狀分布，大小一致，圓形或多角形，界限不清，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜伊紅性，顆粒感，胞核圓形或卵圓形位于中央，染色質(zhì)細(xì)小，可見(jiàn)核仁結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)含有豐富擴(kuò)張的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，周?chē)猩⒃诹馨图?xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果(圖4)示：嗜鉻素A(chromogranin A，CgA)(+)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)(+)、Ki-67散在(+)、p53少量胞核(+)、CD31、CD34血管壁(+)、波形蛋白血管壁(+)、廣譜型細(xì)胞角蛋白(cytokeratin CK)(-)、突觸素(synaptophysin，Syn)(-)。病理診斷：符合右眼眶副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后1周出院，眼部檢查右眼上瞼完全下垂，其他未見(jiàn)明顯異常，囑其定期復(fù)診。1年后復(fù)查，右眼上瞼下垂癥狀消失，隨訪(fǎng)3年，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

圖4 免疫組織化學(xué)CgA染色結(jié)果(×400)示：腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性Figure 4 IHC staining of CgA (×400):the cytoplasm of the tumour cell is positive

2 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤是指體內(nèi)除腎上腺外散在分布的，與交感或副交感神經(jīng)有聯(lián)系的神經(jīng)上皮樣細(xì)胞團(tuán)，起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，由具有神經(jīng)分泌功能的主細(xì)胞群構(gòu)成。腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤多以功能性為主，頭頸部多為非功能性。

眼眶副神經(jīng)節(jié)瘤多位于球后肌錐內(nèi)、眶尖附近或靠顳側(cè)[2]。臨床表現(xiàn)為眶內(nèi)占位引起的癥狀，無(wú)特異性，難以確診。本例患者出現(xiàn)上瞼下垂，推測(cè)原因可能是由于提上瞼肌在上直肌上方向前走行受到腫瘤壓迫或腫瘤同時(shí)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)上支所致。副神經(jīng)節(jié)瘤影像學(xué)特點(diǎn)為富血供軟組織結(jié)節(jié)，有完整包膜，CT及MRI增強(qiáng)掃描瘤體強(qiáng)化明顯[5-7]，但因該腫瘤臨床表現(xiàn)多變，單純根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，難以做出正確診斷。本例患者行眼眶MRI檢查時(shí)增強(qiáng)掃描瘤體強(qiáng)化明顯，亦考慮為血管瘤可能。

副神經(jīng)節(jié)瘤的病理組織學(xué)雖有特征性器官樣構(gòu)型，但必須借助免疫組織化學(xué)染色和/或電鏡檢查才能確診[2]。NSE為主細(xì)胞標(biāo)志物，但缺乏特異性，CgA和Syn對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤極為敏感，是明確診斷的重要依據(jù)。主細(xì)胞表達(dá)Syn(100%)、S-100(77.8%)、NSE(75%)、CgA(72.7%)，少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CK及神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白(neurofilament，NF)，不表達(dá)膠質(zhì)纖維酸性蛋白、波形蛋白、血清素和嗜鉻素[1-2]。需與腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、眶內(nèi)腦膜瘤(上皮型)等疾病相鑒別。

OP的治療以手術(shù)切除為主[8]，可加用或單獨(dú)選用放射治療[2]。在WHO 2004分類(lèi)中，OP屬生物學(xué)行為不明或交界性腫瘤[1]。預(yù)后與其浸潤(rùn)局部組織結(jié)構(gòu)的程度有關(guān)，約35.7%的病例有局部復(fù)發(fā)，但目前尚無(wú)轉(zhuǎn)移的報(bào)道[2]。極罕見(jiàn)病例可能同時(shí)或先后發(fā)生雙側(cè)或?qū)?cè)不同部位的副神經(jīng)節(jié)瘤，而并非轉(zhuǎn)移[9]。

綜上，眼眶副神經(jīng)節(jié)瘤極為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，需結(jié)合影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)檢查尤其是免疫組織化學(xué)染色才能做出明確診斷。