傅嘉婧 王燁 鄒龐 林雙明

[摘要]目的通過分析龍巖市2010—2020年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果，總結(jié)孕產(chǎn)婦死因及影響因素，為降低孕婦死亡率、切實保障母嬰健康提出干預(yù)措施。方法資料來源于龍巖市孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，回顧性分析監(jiān)測區(qū)2010—2020年孕產(chǎn)婦死亡報告卡、調(diào)查報告、病歷摘要及死亡病例評審資料。結(jié)果①2010—2020年，孕產(chǎn)婦死亡率總體呈下降趨勢。死亡孕產(chǎn)婦中，農(nóng)村戶籍居多，初中以下文化程度占比高，職業(yè)多為農(nóng)民、家庭主婦;②孕產(chǎn)婦死因前3位依次為：妊娠合并內(nèi)外科疾病、羊水栓塞、產(chǎn)科出血。死于直接產(chǎn)科原因的孕產(chǎn)婦占總死亡數(shù)的44.26%，死于間接產(chǎn)科及其他原因的孕產(chǎn)婦占總死亡數(shù)的55.74%;③孕產(chǎn)婦死亡主要影響因素為：區(qū)縣級醫(yī)療保健人員及個人、家庭、團體知識技能不足、鄉(xiāng)級（街道）醫(yī)療保健機構(gòu)的管理有待完善、村級醫(yī)療保健資源不足、個人和家庭經(jīng)濟資源有限等。結(jié)論應(yīng)進一步提升區(qū)縣級和基層醫(yī)療保健機構(gòu)婦幼健康服務(wù)能力，拓寬多學(xué)科協(xié)作范疇，利用信息化加強跨醫(yī)院協(xié)作，增強孕產(chǎn)保健服務(wù)的可及性，提高群眾保健意識，關(guān)注弱勢群體，提供社會支持。

[關(guān)鍵詞]孕產(chǎn)婦死亡;死亡原因;影響因素;干預(yù)措施

[中圖分類號] R715.3? [文獻標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0169-05

Analysis on surveillance results of maternal mortality in Longyan City from 2010 to 2020

FU? Jiajing1????? WANG? Ye2????? ZOU? Pang1???? ?LIN? Shuangming1

1. Department of Maternal and Child Health， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fujian， Longyan 364000， China;2. Department of Maternal and Child Health， Longyan Maternal and Child Care Service Centre， Fujian， Longyan 364000， China

[Abstract] Objective To summarize the causes and influencing factors of maternal mortality by analyzing the surveillance results of maternal mortality in Longyan City from 2010 to 2020， so as to put forward interventions for reducing maternal mortality and effectively safeguarding maternal and infant health. Methods Data included in this study were obtained from the maternal mortality surveillance network of Longyan City， and the maternal mortality report cards， investigation reports， medical record abstracts and death case review data of the surveillance area from 2010 to 2020 were retrospectively analyzed. Results ① The maternal mortality rate showed an overall decreasing trend from 2010 to 2020. The maternal deaths were dominated by women of rural household registration， with a high proportion of education level below junior high school， and their occupation was mostly farmers and housewives.② The top 3 causes of maternal mortality in order were： pregnancy complicated with medical and surgical diseases， amniotic fluid embolism， and obstetric hemorrhage. Maternal deaths caused by direct obstetric factors accounted for 44.26% of the overall death toll， and maternal deaths caused by indirect obstetric and other factors accounted for 55.74% of the overall death toll.③ The main factors affecting maternal mortality were： inadequate knowledge and skills of healthcare personnel and individuals， families and groups at the district and county levels， imperfect management of healthcare institutions at the township level （streets）， and insufficient healthcare resources at the village level， as well as limited personal and family economic resources， etc. Conclusion The capacity of maternal and child healthcare services should be further improved at the primary healthcare institutions of the district and county levels. The scope of multidisciplinary collaboration should be broadened and information-based cross-hospital collaboration should be strengthened. In addition， the accessibility of maternal healthcare services should be enhanced and public awareness of healthcare should be raised. Attention should be paid to disadvantaged groups and social support should be provided for them.

[Key words] Maternal mortality; Causes of mortality; Influencing factors; Interventions

孕產(chǎn)婦死亡率是一項重要的指標(biāo)，不僅能衡量一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟、文化及衛(wèi)生發(fā)展的水平，還能夠反映醫(yī)療、婦幼保健服務(wù)體系的整體有效性[1-3]。無論是1987年的母親安全會議，還是1994年的人口發(fā)展和國際會議以及1995年的第四次世界婦女大會都相繼提出了在世界范圍內(nèi)降低孕產(chǎn)婦死亡率的目標(biāo)和措施。相關(guān)人員需了解在現(xiàn)代社會環(huán)境下孕產(chǎn)婦死亡的主要原因并做好有關(guān)綜合性分析，方能促進孕產(chǎn)婦得到有效的管理，進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率。本文通過對龍巖市2010—2020年61例孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果進行分析，總結(jié)孕產(chǎn)婦死因及影響因素，提出干預(yù)措施，為相關(guān)部門制定孕產(chǎn)婦健康服務(wù)措施，保障母嬰安全提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究資料來源于龍巖市孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，收集龍巖市2010—2020年孕產(chǎn)婦死亡報告卡、調(diào)查報告、病歷摘要及死亡病例評審資料等。研究對象為監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)生的在妊娠期或妊娠終止后42 d 之內(nèi)，無論妊娠期長短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重了的原因?qū)е滤劳龅膵D女，但不包括意外原因?qū)е碌乃劳鯷4]，包括非本省戶籍人口。

1.2監(jiān)測指標(biāo)

孕產(chǎn)婦死亡率，死亡孕產(chǎn)婦社會人口學(xué)特征、接受醫(yī)療保健服務(wù)情況、死亡原因及影響因素。

1.3方法

由專人負(fù)責(zé)資料的收集、審核與上報，定期進行資料匯總、質(zhì)量控制與補漏調(diào)查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道每季度對全部監(jiān)測點進行補漏調(diào)查，區(qū)縣級每年對全部監(jiān)測點進行補漏調(diào)查。市級每年抽取三分之一的監(jiān)測點進行補漏調(diào)查。有關(guān)數(shù)據(jù)與公安、計生、疾控等部門進行交叉校驗。定期采用回顧性調(diào)查方法，組織市級醫(yī)療、保健、護理和管理方面的專家對孕產(chǎn)婦死亡病例進行分析與評審，明確孕產(chǎn)婦死因診斷并從個人、家庭、居民團體、醫(yī)療保健系統(tǒng)及社會相關(guān)部門的知識、技能、資源、管理系統(tǒng)4個方面歸納評審死亡影響因素。孕產(chǎn)婦死因診斷和分類采用國際疾病分類（ICD -10）標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12010—2020年龍巖市孕產(chǎn)婦死亡情況

2010—2020年，龍巖市孕產(chǎn)婦死亡61例，孕產(chǎn)婦死亡率從2010年的24.54/10萬降至2020年的0，總體呈下降趨勢（χ2=24.95，P=0.005），平均孕產(chǎn)婦死亡率為11.57/10萬。見表1。

2.2死亡孕產(chǎn)婦社會人口學(xué)特征

2010—2020年全市孕產(chǎn)婦死亡年齡段為 21～42歲，平均（30.21±5.83）歲，其中<25歲11例，占18.03%;25～ 29歲19例，占31.15%;30～ 34歲14例，占22.95%;≥35歲17例，占 27.87%。經(jīng)產(chǎn)婦29例，占47.54%。初中以下文化水平49例，占80.33%。職業(yè)為農(nóng)民、家庭主婦的54例，占88.52%。死亡孕產(chǎn)婦以農(nóng)村戶籍為主，54例，占88.52%。

2.3接受醫(yī)療保健服務(wù)情況

2.3.1分娩地點情況分娩孕產(chǎn)婦39例，占63.93%。其中分娩地點在省市級醫(yī)療機構(gòu)17例，區(qū)縣區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)18例，其他醫(yī)療保健機構(gòu)3例，家中分娩死亡1例。

2.3.2孕期接受保健服務(wù)情況58例接受過孕期保健服務(wù)，占95.08%。分娩的39例孕產(chǎn)婦中，27例接受過5次以上孕期保健服務(wù)。

2.4死亡原因及影響因素

2.4.1死亡原因構(gòu)成直接產(chǎn)科原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡27例，占44.26%;間接產(chǎn)科及其他原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡34例，占55.74%。孕產(chǎn)婦死亡原因前3位依次為：妊娠合并內(nèi)外科疾病、羊水栓塞、產(chǎn)科出血。妊娠合并癥逐漸成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，與發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡規(guī)律相似[6]。間接產(chǎn)科原因死亡，特別是妊娠合并肝臟疾病、妊娠合并心血管疾病的死亡在2014年以后得到較好的控制。直接產(chǎn)科原因?qū)е碌乃劳鲈?018年以后得到較好的控制。見表2。

2.4.2影響因素61例孕產(chǎn)婦死亡病例，經(jīng)市級評審60例（1例產(chǎn)后出血在外地市分娩死亡未能評審），評審結(jié)果為可避免死亡、不可避免死亡各30例。對30例可避免產(chǎn)婦死亡病例影響因素評審結(jié)果進行統(tǒng)計，影響因素共計70項，其中知識技能問題占57.14%（40/70），主要為區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)知識技能不足，個人、家庭、居民團體的知識技能不足;資源及管理問題均占15.71%（11/70），主要為鄉(xiāng)級（街道）醫(yī)療保健機構(gòu)管理待完善、村級醫(yī)療保健資源不足，個人、家庭經(jīng)濟資源有限。見表3。

3討論

3.1孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成提示應(yīng)拓寬多學(xué)科協(xié)作范疇，利用信息化加強跨醫(yī)院協(xié)作

分析顯示，2010—2020年龍巖市孕產(chǎn)婦死因以間接產(chǎn)科及其他原因占比較高，與葉傲霜等[7]分析類似。目前，利用多學(xué)科管理模式改善產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦結(jié)局已成為共識[8]。有證據(jù)表明：多學(xué)科的協(xié)作治療不僅能早期介入重點孕婦的診療，提高依從性，盡力避免疾病進展為危重的可能，而且有助于提高危重救治安全系數(shù)[9]。2012年全市因間接產(chǎn)科原因?qū)е?0例孕產(chǎn)婦死亡，占當(dāng)年死亡孕產(chǎn)婦的83.3%。自此，全市建立且不斷完善孕產(chǎn)婦多學(xué)科跨醫(yī)院救治機制，各級醫(yī)療保健機構(gòu)也陸續(xù)建立機構(gòu)內(nèi)孕產(chǎn)婦多學(xué)科救治組及綜合門診，至2014年，全市因間接產(chǎn)科原因死亡得到較好的控制。2017年以來，通過加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、發(fā)揮大型綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，整合了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，強化了高危孕產(chǎn)婦多學(xué)科跨醫(yī)院管理與轉(zhuǎn)診工作，至2020年全市孕產(chǎn)婦死亡率首次下降為0。建議各轄區(qū)、各級醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)進一步梳理和打通各工作環(huán)節(jié)，加快響應(yīng)速度，建立及完善孕產(chǎn)婦不良事件報告機制、多學(xué)科組成的孕產(chǎn)婦預(yù)警管理機制和急危重孕產(chǎn)婦救治機制，加強對產(chǎn)科以外的臨床醫(yī)技科室、職能后勤科室人員的培訓(xùn)，確保除產(chǎn)科以外的醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識，在提供服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦能及時與職能科室或產(chǎn)科等部門聯(lián)系及合作，拓寬多學(xué)科協(xié)作范疇。另一方面，目前全市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診大部分依靠紙質(zhì)、微信群及電話溝通，應(yīng)開展區(qū)域婦幼信息系統(tǒng)改造，利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)高效的孕產(chǎn)婦管理和轉(zhuǎn)診，加強跨醫(yī)院協(xié)作，減少可預(yù)防急危重孕產(chǎn)婦死亡。

3.2強化管理及加大資源投入，提升醫(yī)療保健機構(gòu)婦幼健康服務(wù)能力

區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)是孕產(chǎn)婦保健和救治網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。逐步建立、修改、完善學(xué)習(xí)機制、考評機制、反饋機制等工作機制，將產(chǎn)科質(zhì)量管理的要求固化為工作標(biāo)準(zhǔn)，融入各級醫(yī)療機構(gòu)的日常操作中，從制度方面提高醫(yī)務(wù)人員對高危孕產(chǎn)婦的重視[10]，提升相關(guān)知識技能。2017年以來，全市加強對區(qū)縣級醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，定期開展高危孕產(chǎn)婦管理，妊娠并發(fā)癥及合并癥的識別與規(guī)范治療，產(chǎn)科急危重癥救治等專項培訓(xùn)，在理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增加了典型病例分享討論、模擬場景救治技能競賽等培訓(xùn)形式。全市將孕產(chǎn)保健及產(chǎn)科質(zhì)量管理情況納入?yún)^(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)院長績效考核、公共衛(wèi)生任務(wù)書評價等考評范疇，要求機構(gòu)將孕產(chǎn)保健與臨床救治知識技能培訓(xùn)、急救演練納入日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期開展機構(gòu)內(nèi)孕產(chǎn)保健與產(chǎn)科質(zhì)量控制工作。上述措施促使全市各級醫(yī)療保健機構(gòu)尤其是區(qū)縣級綜合醫(yī)院更加重視提高孕產(chǎn)保健及產(chǎn)科臨床救治水平，全市產(chǎn)科直接原因?qū)е碌乃劳龅玫捷^好的控制。建議應(yīng)以各類醫(yī)療保健機構(gòu)考核為抓手，完善考評體系，加強技能培訓(xùn)，推動醫(yī)療保健機構(gòu)提升婦幼健康服務(wù)能力。

基層醫(yī)療保健機構(gòu)的管理和資源問題也是孕產(chǎn)婦死亡主要影響因素。研究表明，針對農(nóng)村地區(qū)，需要進一步加大投入，完善婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)，繼續(xù)加強農(nóng)村婦幼保健隊伍建設(shè)[11]。建議一方面積極引進基層婦幼衛(wèi)生管理方面的人才，通過簡化招聘程序、改善薪酬待遇、強化培養(yǎng)力度，增加基層管理崗位吸引力。另一方面要加大基層醫(yī)療保健機構(gòu)婦幼健康服務(wù)資金投入，改善診療環(huán)境，完善設(shè)施、設(shè)備。

3.3針對個人、家庭、居民團體知識技能不足問題，增強孕產(chǎn)保健服務(wù)的可及性，提高群眾保健意識

能否在孕期獲得優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)和產(chǎn)科服務(wù)，直接關(guān)系著孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局[12]。建議通過利用信息服務(wù)和豐富健康教育形式等途徑增強服務(wù)可及性，提升群眾相關(guān)知識技能。有調(diào)查顯示，孕產(chǎn)婦期望獲取知識途徑中期望度最高的是通過手機母嬰 APP，越來越多的孕產(chǎn)婦更加傾向于通過網(wǎng)絡(luò)和手機學(xué)習(xí)孕產(chǎn)期保健知識[13]。建議加快區(qū)域婦幼信息系統(tǒng)改造，實現(xiàn)自助建檔、床位預(yù)約、在線互動宣教、服務(wù)提醒、檢查異常提示等功能，搭建醫(yī)療保健機構(gòu)與孕產(chǎn)婦之間的溝通“橋梁”，提高便捷度，提升孕產(chǎn)婦及時接受保健服務(wù)的意識和意愿。另外，建議衛(wèi)健部門、教育部門、群團組織加強協(xié)作，利用城市信息系統(tǒng)、微視頻、免費公衛(wèi)服務(wù)、校園宣講、社區(qū)或鄉(xiāng)村課堂等群眾常用平臺或喜聞樂見的形式開展孕產(chǎn)保健知識健康教育，豐富健康教育形式。分析顯示，死亡孕產(chǎn)婦以農(nóng)村戶籍為主，初中以下文化水平占比高，職業(yè)以農(nóng)民、家庭婦女居多，針對此類人群，建議在農(nóng)村婦女兩癌篩查、孕前優(yōu)生健康檢查及婚前醫(yī)學(xué)檢查等免費公衛(wèi)服務(wù)中加強面對面的健康教育，提供有效隨訪跟蹤服務(wù)。

3.4重視個人、家庭的資源問題，關(guān)注弱勢群體，提供有效社會支持

部分弱勢群體經(jīng)濟資源不充分，社會支持系統(tǒng)薄弱，政府有關(guān)部門要通過完善保障政策，給予其一定的產(chǎn)檢補貼和更多的人文關(guān)懷，將孕產(chǎn)保健政策落實到實處，形成全社會共同關(guān)注弱勢群體的良好氛圍[14]。建議應(yīng)通過多部門相互配合，對特殊人員有針對性地開展支持工作，逐步探索引入醫(yī)務(wù)社會工作者為弱勢孕產(chǎn)婦及家庭提供社會支持與心理輔導(dǎo)服務(wù)。另外，救助條件設(shè)置要合理，流程要便捷，對符合條件的急危重孕產(chǎn)婦能及時給予醫(yī)療救助，切實減輕弱勢群體的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，避免因經(jīng)濟原因發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡。

龍巖市近年來通過建設(shè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、開展多學(xué)科跨醫(yī)院協(xié)作、完善培訓(xùn)與考評機制等工作措施，有效減少了孕產(chǎn)婦死亡。但降低孕產(chǎn)婦死亡率沒有單一的解決方案，它需要多級部門多方面的干預(yù)才能獲得更好的結(jié)果[15]。要做到對孕產(chǎn)婦全程有效管理仍需全社會共同關(guān)注，需政府各相關(guān)部門高度重視、分工負(fù)責(zé)、緊密配合，需各級醫(yī)療保健機構(gòu)不斷提升管理水平和婦幼健康服務(wù)能力，方能進一步筑牢母嬰安全保障體系。

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（收稿日期：2021-01-21）