胡蕓蕓 張夏蘭 沈夕坤 朱偉明

[摘要]藥物相關(guān)問題（DRP）是指一個(gè)實(shí)際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況。歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)基金會(huì)（PCNE）DRP 分類工具（V9.0）可以對 DRP 進(jìn)行分類，并記錄解決這些 DRPs 的整個(gè)過程。在腫瘤科實(shí)際用藥中存在諸多用藥相關(guān)問題，主要分布于用藥適應(yīng)證、安全性、適宜性、依從性等多方面。中藥臨床藥師可通過開展醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥品不良反應(yīng)（ADR）識(shí)別、用藥指導(dǎo)和依從性教育等工作去發(fā)現(xiàn) DRPs 并進(jìn)行分析與干預(yù)。但中藥臨床藥師起步較晚，工作模式尚未統(tǒng)一，還處于探索階段。因此，需要中藥臨床藥師在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善中藥臨床藥師的工作模式。

[關(guān)鍵詞]中藥臨床藥師;腫瘤科;藥物相關(guān)問題;合理用藥

[中圖分類號(hào)] R95? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）24-0133-05

Analysis and discussion by clinical pharmacists of traditional Chinese medicine on drug-related problems in oncology department

HUYunyun1ZHANGXialanSHENXikunZHUWeiming

1. Department of Pharmacy， Suzhou Xiangcheng People's Hospital， Jiangsu， Suzhou 215131， China;2. Department of Pharmacy， Suzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Suzhou 215009， China

[Abstract] A drug-related problem （DRP） refers to an actual or possible drug treatment event or condition that affects health care outcomes. The Pharmaceutical Care Network Europe Foundation （PCNE） DRP Classification Tool （V9.0） is used to classify DRPs and the entire process of solving these DRPs is recorded. There are many DRPs in the actual medication in oncology department， mainly distributing in medication indications， safety， suitability， and compliance. Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine may discover， analyze and intervene in DRPs by conducting medical order review， pharmaceutical monitoring， adverse drug reaction identification， medication guidance， and compliance education. However， the position of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine appears relatively late， and their working patterns have not yet been unified and are still in the exploratory stage. Therefore， it is necessary for clinical pharmacists of traditional Chinese medicine to continuously sum up their experience in clinical work and improve their working mode.

[Key words] Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine; Oncology; Drug-related problems; Rational drug use

中醫(yī)藥在抗腫瘤方面具減輕放化療不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量、減少術(shù)后復(fù)發(fā)、減緩腫瘤生長等獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛接受。但隨著中醫(yī)藥治療的進(jìn)一步推廣，中藥不合理應(yīng)用現(xiàn)象日漸增多[1-2]。研究表明中藥臨床藥師參與臨床、提供藥學(xué)服務(wù)，可以提高用藥的合理性、提高患者的依從性[3]。

藥物相關(guān)問題（drug-related problems， DRP）是指一個(gè)實(shí)際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況。藥師的核心工作是解決臨床藥物相關(guān)問題。藥師通過開展藥物重整、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、ADR 識(shí)別、用藥指導(dǎo)和依從性教育等工作發(fā)現(xiàn)并解決臨床上正在發(fā)生或潛在的DRP。歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)基金會(huì)（PCNE）DRP 分類工具（V9.0）可以對 DRP 進(jìn)行分類，并記錄解決這些 DRPs 的整個(gè)過程，體現(xiàn)藥師的工作，協(xié)助醫(yī)師保障患者用藥安全、有效[4]。目前中藥臨床藥師在腫瘤科的工作方法和重點(diǎn)報(bào)道較少，本文將 DRP 分類工具運(yùn)用到實(shí)踐中，并從適應(yīng)證、安全性、有效性、適宜性和依從性方面進(jìn)行歸納分析，以供參考。

1藥物相關(guān)問題

1.1適應(yīng)證方面

在腫瘤患者的治療過程中，中醫(yī)師往往更多注重于腫瘤本身的診療，而對一些并發(fā)癥有時(shí)會(huì)忽視。申青等[5]研究顯示處方不合理率最高的是腫瘤科，其中適應(yīng)證不適宜占比最大，約39.5%。臨床藥師通過醫(yī)囑的審核，能有效提高用藥的合理性。

案例：患者女，77歲，因“發(fā)現(xiàn)賁門腺癌1年余，惡心嘔吐2 d”于2020年10月8日入院，診斷為：胃癌-脾氣虧虛證。入院后10月9日血常規(guī)示：血紅蛋白78 g/L，中度貧血。10月14日，臨床藥師在醫(yī)囑審核時(shí)發(fā)現(xiàn)患者入院前已行糾正貧血治療2年，入院后未有相關(guān)藥物治療。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是治療效果不佳，原因是有適應(yīng)證未予治療。臨床藥師及時(shí)告知醫(yī)師，醫(yī)師予“生血寧片1 g/次，3次/d+蛋白琥珀酸鐵口服溶液15 ml/次，1次/d”口服糾正貧血，干預(yù)方案被接受并完全執(zhí)行，10月16日，患者血紅蛋白81 g/L，緩慢上升， DRP 全部解決。

1.2安全性方面

奧沙利鉑最常見的 ADR 是神經(jīng)毒性，有研究[6]顯示奧沙利鉑化療后出現(xiàn)的神經(jīng)損傷發(fā)生率約90.5%，主要表現(xiàn)為手腳麻木、口唇麻木、感覺遲鈍等。臨床藥師通過圍化療期的用藥宣教，能有效改善化療相關(guān)的不良反應(yīng)。

案例：患者男，67歲，因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌近1個(gè)月”于2020年9月17日入院，診斷為：腸癌-脾虛濕阻證。9月18日予“奧沙利鉑200 mg d1+卡培他濱片1.5 g/次，2次/d，d1～ d14”化療第二周期，患者自述第一程化療后手腳麻木。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是發(fā)生藥物不良事件，原因可能與患者和他的行為有關(guān)（無意的）。因奧沙利鉑神經(jīng)學(xué)毒性比較突出，中藥臨床藥師建議醫(yī)師在化療前對患者進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查，必要時(shí)奧沙利鉑減量25%使用，并避免與其他具神經(jīng)學(xué)毒性的藥物聯(lián)用。同時(shí)，對患者進(jìn)行化療前用藥教育，告知患者使用該藥時(shí)低溫可致痙攣，需在化療期間帶上棉手套，禁食冰冷食物，不用冷水洗漱，不接觸冰冷物體等，若出現(xiàn)持續(xù)存在疼痛性感覺異常及時(shí)告知醫(yī)師，患者表示接受。9月20日，患者自述手腳麻木癥狀減輕， DRP 部分解決。

ADR 識(shí)別是臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)。腫瘤患者免疫力低下，常并發(fā)多種疾病，使用多種藥物， ADR 的識(shí)別存在一定難度，若同時(shí)使用中藥，則更加難以判斷。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥無毒副作用，臨床上易忽視中藥的 ADR。針對臨床上出現(xiàn)的新的癥狀，中藥臨床藥師應(yīng)查閱文獻(xiàn)，從藥學(xué)角度進(jìn)行判斷，協(xié)助醫(yī)師識(shí)別。

案例：患者女，85歲，因“右上肺腺癌術(shù)后3年余，胸悶氣促加重半天”入院。診斷：肺癌-氣陰兩虛證。7月8號(hào)，患者自述夜尿頻多，尿常規(guī)檢查未見明顯白細(xì)胞，尿培養(yǎng)結(jié)果為無菌。排除感染后于7月10日新增“熱淋清顆粒4 g/次，3次/d”利尿通淋改善癥狀。患者自述服藥約2 h 后尿道口出現(xiàn)灼熱感伴瘙癢。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是發(fā)生藥物不良事件。臨床藥師考慮該不良反應(yīng)與熱淋清有時(shí)間關(guān)聯(lián)性，排除疾病因素后考慮可能與熱淋清有關(guān)。遂建議醫(yī)師停藥觀察，醫(yī)師接受建議，患者停藥。7月11日，患者自述癥狀消失， DRP 全部解決。

腹水中醫(yī)稱之為臌脹，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，治療以攻補(bǔ)兼施為原則，若腹水嚴(yán)重，可酌情暫行攻逐。但切忌一味攻伐，導(dǎo)致正氣不足，出現(xiàn)危象。中西藥聯(lián)合治療腹水能顯著提高療效，但也需注意中病即止，避免克伐太過。中藥臨床藥師需關(guān)注中西藥方面的相互作用，增效的同時(shí)，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

案例：患者男，62歲，因“確診胰腺癌3個(gè)月，乏力3 d”于2020年8月10日入院。診斷為：胰腺癌-濕熱瘀阻證。入院時(shí)乏力、腹脹，苔薄黃略膩。入院后定期行腹水引流，予中藥方清熱化濕，活血化瘀。并間斷使用“呋塞米注射液一次20 mg，靜注”，自備“呋塞米片20 mg/次，1次/d+氫氯噻嗪片25 mg/次，1次/d”利尿。8月14日，患者腹圍減少明顯，舌苔薄白，質(zhì)紅，口干欲飲。患者疾病的證型由濕熱證轉(zhuǎn)變?yōu)殛巶C。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發(fā)生藥物不良事件，原因是西藥與中藥不適當(dāng)?shù)慕M合應(yīng)用。臨床藥師建議醫(yī)師停用口服利尿劑，醫(yī)師接受建議，并加用生地黃15 g 養(yǎng)陰生津，生白芍15 g 養(yǎng)血斂陰。8月22日，患者舌紅好轉(zhuǎn)，腹脹不顯，病情穩(wěn)定，DRP 全部解決。

1.3適宜性方面

1.3.1腸外營養(yǎng)不適宜腫瘤患者一般都會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)及代謝失調(diào)現(xiàn)象，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以營養(yǎng)干預(yù)，則可顯著改善腫瘤患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[7]。但腫瘤內(nèi)科應(yīng)用營養(yǎng)支持的過程中存在諸多不合理現(xiàn)象。臨床藥師通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002），對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，審核營養(yǎng)方案的合理性，就顯得尤為重要。

案例：患者女，77歲，因“發(fā)現(xiàn)賁門腺癌1年余，惡心嘔吐2 d”于2020年10月8日入院，診斷為：胃癌-脾氣虧虛證?；颊咧髟V：惡心嘔吐加重，進(jìn)食較少。10月8日予“中長鏈脂肪乳50 g，靜滴+復(fù)方氨基酸250 ml，靜滴”營養(yǎng)支持。10月12日予“結(jié)構(gòu)脂肪乳50 g，靜滴+復(fù)方氨基酸250 ml，靜滴”營養(yǎng)支持。根據(jù) NRS2002評分，患者得分為4分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。患者能夠普通進(jìn)食，但預(yù)計(jì)患者在3～5 d 內(nèi)營養(yǎng)攝入低于目標(biāo)量的60%，需要適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充腸外營養(yǎng)。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是治療效果不佳，原因是未給予完整的營養(yǎng)方案。臨床藥師建議醫(yī)師扣除患者口服吸收的一部分能量，去計(jì)算患者需要補(bǔ)充的能量，包括維生素，脂肪乳，氨基酸，葡萄糖等，必要時(shí)請營養(yǎng)科協(xié)作，醫(yī)師表示接受， DRP 全部解決。1.3.2溶媒不適宜抗腫瘤輔助藥隨著腫瘤疾病的高發(fā)，使用率出現(xiàn)逐漸上升的趨勢，其溶媒不適宜問題日漸突出。李杏翠等[8]研究顯示溶媒不適宜比例約9.2%。臨床藥師對于溶媒適宜性的合理判斷及干預(yù)，能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高疾病控制率。

案例：患者女，65歲，因“左輸卵管癌術(shù)后9年余，乏力1 d”于2020年9月2日入院，診斷為：婦科癌病-氣陰兩虛證。9月3日予“香菇多糖1 mg+0.9%氯化鈉100 ml，隔日一次，靜滴”提高免疫力。根據(jù)香菇多糖說明書，其用法為：香菇多糖1瓶/次（1 mg），加入250 ml 生理鹽水或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，一周兩次或遵醫(yī)囑。慮到腫瘤患者免疫力低下，使用頻次相對高一些亦為合理。但對于溶媒，醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉100 ml，減少了溶媒劑量，導(dǎo)致藥物的濃度增加，有可能導(dǎo)致不溶性微粒增加，引起不良反應(yīng)。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發(fā)生藥物不良事件，原因是溶媒不適宜。故臨床藥師建議將溶媒劑量調(diào)整為250 ml。醫(yī)師接受建議，考慮患者胃口食納尚可，營養(yǎng)狀態(tài)尚可，遂予停囑處理， DRP 全部解決。1.3.3用法用量不適宜腫瘤患者營養(yǎng)狀況較差，免疫功能低下，易并發(fā)不同程度的感染，從而影響整體疾病的治療及預(yù)后，因此對腫瘤患者及時(shí)進(jìn)行抗感染治療很有必要。但在臨床抗菌藥物的實(shí)際使用中存在諸多不合理使用的現(xiàn)象。曾秋明等[9] 研究顯示抗菌藥物給藥劑量不合理比例約6.7%。臨床藥師通過醫(yī)囑的審核及干預(yù)，能有效地提高抗菌藥物使用的合理性。

案例：患者男，30歲，因“升結(jié)腸癌術(shù)后1月，入院化療”于2020年8月20日入院。診斷為：腸癌-脾虛濕阻證。8月26日患者主訴牙齦脹痛，醫(yī)師予“奧硝唑膠囊0.5 g/次，2次/d+頭孢丙烯分散片0.5 g/次，3次/d”口服抗感染。根據(jù)說明書，成人使用頭孢丙烯分散片一般1～2粒/次，1～2次/d，嚴(yán)重者用法為2粒/次，2次/d。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發(fā)生藥物不良事件，原因是不恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔。該患者頭孢丙烯給藥頻次過多。頭孢丙烯主要經(jīng)腎臟代謝，過量服用可增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)，還可引起非敏感性微生物的過度生長，改變腸道正常菌群，誘發(fā)二重感染。故臨床藥師建議將頭孢丙烯分散片改為2次/d 服用，醫(yī)師接受建議， DRP 全部解決。

1.3.4聯(lián)合用藥不適宜5-HT3受體阻滯劑是目前預(yù)防腫瘤化療所致惡心嘔吐（CINV）較為有效的藥物，但其不合理使用情況也較為普遍。鄭偉偉等[10]研究顯示聯(lián)合用藥不適宜比例約為13%。臨床藥師通過對止吐方案的審核及干預(yù)，能促進(jìn)5-HT3受體拮抗劑的合理應(yīng)用，減少藥物的不良反應(yīng)。

案例：患者男，62歲，因“直腸癌術(shù)后1年余，復(fù)發(fā)2個(gè)月余”于2020年7月12日入院，診斷為：腸癌-脾虛濕盛證。7月14日行 FOLFIRI 方案（伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）化療，并予“甲氧氯普胺20 mg，靜滴+帕洛諾司瓊0.25 mg，靜注+托烷司瓊5 mg，靜注”止吐。臨床藥師查閱患者上一程化療記錄，化療方案及劑量同等，止吐方案為“甲氧氯普胺20 mg，靜注+帕洛諾司瓊0.25 mg，靜注”，患者無明顯惡心嘔吐癥狀。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是不必要的藥物治療，原因是藥物重復(fù)使用。臨床藥師認(rèn)為帕洛諾司瓊與托烷司瓊止吐機(jī)制相同，聯(lián)合應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，建議使用一種即可。醫(yī)師接受建議， DRP 全部解決。

1.3.5化療藥預(yù)處理不適宜為了減少培美曲塞不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床使用時(shí)需對患者同時(shí)進(jìn)行葉酸、維生素 B12、地塞米松預(yù)處理。但臨床應(yīng)用中存在諸多不合理現(xiàn)象。房樹華等[11]研究顯示培美曲塞預(yù)處理不合格率高達(dá)97.3%。臨床藥師通過合理地干預(yù)，能有效降低培美曲塞的不良反應(yīng)發(fā)生率。

案例：患者男，57歲，因“右肺癌伴骨轉(zhuǎn)移半年余，腦轉(zhuǎn)移4個(gè)月余”于2020年10月8日入院，診斷為：肺癌-脾虛濕阻證。10月9日予“培美曲塞0.4 g+順鉑40 mg”化療，10月8日予“地塞米松片4.5 mg/次，2次/d+多維元素1片/次，1次/d”預(yù)處理。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發(fā)生藥物不良事件，原因是預(yù)處理方案不全。臨床藥師與醫(yī)師溝通，建議加用維生素 B12注射液，醫(yī)師表示接受， DRP 全部解決。

1.4依從性方面

由于婦科腫瘤疾病的特殊性，患者極易出現(xiàn)心理問題。汪曉燕等[12]對婦科腫瘤患者的研究顯示，約21.4%的患者會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒。抗抑郁藥物治療是一個(gè)長期的過程，患者用藥依從性差是阻礙治療的重要因素[13]。臨床藥師對患者進(jìn)行用藥教育，能顯著提高患者的依從性，提高疾病的控制率。

案例：患者女，65歲，因“左輸卵管癌術(shù)后9年余，乏力1 d”于2020年9月2日入院，診斷為：婦科癌病-氣陰兩虛證。9月3日醫(yī)師查房時(shí)示：患者神情呆滯，沉默少語。遂請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予“草酸艾司西酞普蘭片1片/次，1次/d+氟哌噻噸美利曲辛片1片/次，2次/d（早、中）”抗抑郁。臨床藥師查閱患者上一程入院治療過程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師于8月6日開囑：草酸艾司西酞普蘭片1片/次，1次/d。臨床藥師遂與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，得知患者在上一程住院期間及出院后都未曾服用該藥。根據(jù)Morisky調(diào)查問卷，患者依從性評分為2.5分，依從性差。根據(jù) PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是治療效果不佳，原因是患者未按要求正確服用藥物。臨床藥師對患者進(jìn)行抗抑郁藥用藥教育。1個(gè)月后，患者自述心情良好。根據(jù)Morisky調(diào)查問卷，患者依從性評分為7.75分，依從性顯著上升，DRP 全部解決。

2總結(jié)與體會(huì)

隨著國家政策層面對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大力支持以及醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及合理用藥的工作需求，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)在2017年3月開始招生，正式開啟了中藥臨床藥師的培訓(xùn)工作[14]。中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展須以傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，結(jié)合豐富的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，運(yùn)用于臨床。這也就意味著中藥臨床藥師在熟練掌握中醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)還需具備豐富的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，精通中西藥臨床知識(shí)，并致力將中西藥知識(shí)融會(huì)貫通，服務(wù)于臨床，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)[15]。

筆者通過臨床實(shí)踐，以案例展現(xiàn)了腫瘤科常見 DRPs，由此可見 DRPs 可以出現(xiàn)在患者的整個(gè)治療過程中。中藥臨床藥師須對患者診療過程中所有與用藥相關(guān)的問題進(jìn)行識(shí)別、分析并解決。藥物重整是藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)，是參與臨床工作的第一步，通過藥物重整可以了解患者用藥情況，為接下來醫(yī)囑審核奠定基礎(chǔ);醫(yī)囑審核是體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)水平的重要內(nèi)容，是識(shí)別、分析 DRPs 的重要過程，重點(diǎn)關(guān)注用藥適應(yīng)證（如西藥有無適應(yīng)證、使用中藥有無遵循辨證施治原則等）。用藥適宜性，除關(guān)注用法用量、配伍禁忌以外，應(yīng)注重中西藥聯(lián)合用藥的相互作用等;藥學(xué)監(jiān)護(hù)需要關(guān)注患者用藥的安全性、有效性、依從性等，腫瘤患者免疫功能差，基礎(chǔ)疾病較多，特別是老年患者，肝腎功能減退，對藥物代謝及清除能力減慢，更易出現(xiàn) DRPs;識(shí)別 ADR 是臨床藥師的職責(zé)之一，中藥說明書中不良反應(yīng)往往是不詳，這就給臨床 ADR 鑒別帶來挑戰(zhàn)，需要中藥臨床藥師扎實(shí)的用藥經(jīng)驗(yàn)去判斷;用藥指導(dǎo)和教育是中藥臨床藥師的重要工作，腫瘤患者用藥品種多，依從性較差，嚴(yán)重影響了治療效果。中藥臨床藥師進(jìn)行依從性評估，了解患者用藥習(xí)慣，有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)和宣教，保障了醫(yī)囑的執(zhí)行。

臨床藥師良好的溝通能力是建立醫(yī)護(hù)患三者的“橋梁”，也能使臨床藥師盡快地融入臨床團(tuán)隊(duì)，取得他們的信任。中藥臨床藥學(xué)雖起步較晚，工作模式尚未統(tǒng)一，現(xiàn)仍處于起步與探索階段，但通過廣大中藥學(xué)同行者的努力，中藥臨床藥師也定能揚(yáng)帆起航。

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（收稿日期：2021-04-19）