蔡永莉 吳 琴# 鄒暄瀠 李婉婷 張玉茹 李一帆

（長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，1 2017級臨床2班，2 解剖學教研室，長春 130017）

隨著精準化醫(yī)學的進一步發(fā)展，臨床上更應注重血管的走向，腋動脈及肱動脈的分支類型差異較大，國內(nèi)、外類型皆不相同?，F(xiàn)針對國內(nèi)現(xiàn)有的文獻資料，對中國國人腋動脈、肱動脈的分段、分支、分型進行統(tǒng)計匯總，以減少臨床上個體差異帶來的影響。

1 腋動脈及其分支變異

目前國內(nèi)解剖學教材中，以腋動脈6支為標準類型，以胸小肌為界分為3段，第1段為胸上動脈，第2段為胸外側(cè)動脈、胸肩峰動脈，第3段為肩胛下動脈，旋肱前、后動脈。根據(jù)在網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫查找的變異文獻資料，分析并整理了49具腋動脈變異的防腐標本，其中3具特殊變異，1具為橈動脈分于腋動脈第2段[1]，1具為肩胛上動脈低位分于腋動脈[2]，1具出現(xiàn)2條胸上動脈和2條胸外側(cè)動脈[3]。腋動脈分支共干變異有46具，出現(xiàn)率為93.80%，包括標本中出現(xiàn)的左右雙側(cè)動脈共干變異、單側(cè)多個動脈共干的情況，共干變異總次數(shù)53次。在所有統(tǒng)計的分支共干變異標本中，需特殊說明的是，腋動脈分淺、深（或內(nèi)、外）2支出現(xiàn)11例，出現(xiàn)率為22.40%，肱深動脈主干分淺、深2支出現(xiàn)2例，出現(xiàn)率為4.08%，胸上動脈缺如2例，出現(xiàn)率為4.08%。在腋動脈分支共干變異出現(xiàn)的53次中，肩胛下動脈出現(xiàn)36次，出現(xiàn)率為67.90%，旋肱后動脈出現(xiàn)43次，出現(xiàn)率為81.10%，肩胛下動脈與旋肱后動脈共干變異30例，旋肱前動脈、旋肱后動脈同時共干變異30例，出現(xiàn)率皆為56.60%。肩胛下動脈，旋肱前、后動脈3者同時共干變異23例，出現(xiàn)率為43.40%。尺側(cè)上副動脈12次，出現(xiàn)率為22.60%，尺側(cè)下副動脈5次，出現(xiàn)率為9.43%，尺側(cè)上、下副動脈同時共干變異4例，出現(xiàn)率為7.54%。肱深動脈發(fā)生26次，出現(xiàn)率為49.10%，肩胛下動脈，旋肱前、后動脈，肱深動脈四者同時 共干變異17例，出現(xiàn)率為32.10%。旋肱前、后動脈，肱深動脈尺側(cè)上、下副動脈，五者同時共干變異4例，出現(xiàn)率為7.54%。胸外側(cè)動脈15次，出現(xiàn)率為28.30%，胸背動脈6次，出現(xiàn)率為11.30%（表1）。

表1 動脈共干分型情況

腋動脈分支共干分型為6種：2支型14例（26.40%），3支型11例（20.80%），4支型16例（30.20%），5支型8例（15.10%），6支型3（5.66%），7支型為1例（0.19%）。

根據(jù)文獻，腋動脈分支共干類型中以4支型居多，有16例，為總共干變異數(shù)的30.2%，其中肩胛下動脈，旋肱前、后動脈，肱深動脈4支共干有11例。次多類型為2支型，有14例，為總共干變異數(shù)的26.4%，其中胸外側(cè)動脈，肩胛下動脈2支共干5例。其次為3支型，有11例，為總共干變異數(shù)的20.8%，其中旋肱前、后動脈，肩胛下動脈4例，胸外側(cè)動脈，肩胛下動脈，旋肱后動脈3例。以各支型出現(xiàn)次數(shù)較多的分型為例所畫代表圖見圖1。

圖1 腋動脈分支共干類型

筆者歸納總結(jié)了47篇血管變異報道文獻與中國解剖學會體質(zhì)調(diào)查工作委員會2001年出版的《中國人解剖學數(shù)值》一書資料多處進行比對，其書分支類型以5支型居多，而本文統(tǒng)計動脈共干變異結(jié)果以4支型居多，此為不同。其中所有共干動脈亞型中，肩胛下動脈與旋肱后動脈為出現(xiàn)最多的類型，次多類型為肩胛下動脈與旋肱后動脈，與該書對比，其結(jié)果基本一致。

雖然目前以腋動脈6支作為標準類型，但腋動脈分支復雜多樣，大多人群出現(xiàn)變異，臨床應用方面，不宜輕易得出結(jié)論，應以血管造影等多種方式來獲得準確、實際的結(jié)果。筆者歸納、整理腋動脈變異的相關(guān)文獻，為臨床上腋動脈及其他血管的介入治療更加安全精準提供了解剖學依據(jù)。在腋動脈的諸多分支中，旋肱后動脈的出現(xiàn)率為80%，可為臨床提供較為恒定的活體血管神經(jīng)皮瓣，為復合組織瓣、聯(lián)合組織瓣和組合組織瓣移植或移位提供了形態(tài)學基礎，也為臨床作選擇性血管造影提供了參考[4]。通過文獻整理，顯示腋動脈分支中以旋肱后動脈和肩胛下動脈變化最大，通常不直接起自腋動脈，而與其他動脈共干，橈動脈高位，肩胛上動脈低位及其他變異的出現(xiàn)，使對腋動脈的判斷和應用更為復雜，也為腋窩局部的手術(shù)增加了難度。

2 肱動脈及其分支變異

2.1 肱動脈起始處變異

腋動脈在移行為肱動脈時，分為2支：深肱動脈和淺肱動脈，深肱動脈移行為尺動脈，淺肱動脈移行為橈動脈；其中18.1%的深肱動脈和淺肱動脈在腋動脈第2段發(fā)出[5-6]，深肱動脈和淺肱動脈還可從腋動脈第1段發(fā)出[7]，肱動脈也可由腋動脈在背闊肌下緣移行而成[8]，9.0%的肱動脈是腋動脈在大圓肌下緣移行而成，至肘窩平橈骨頸處分橈動脈和尺動脈[9]。肱動脈也可由腋動脈在大圓肌下緣處分深肱動脈、淺肱動脈[10]，極少情況下，腋動脈分肱動脈和變異分支2支，肱動脈發(fā)出尺側(cè)下副動脈，在臂部發(fā)出肌支，在橈骨頸分為橈、尺動脈，變異分支發(fā)出尺側(cè)上副動脈與尺動脈匯合[11]（圖2）。

2.2 肱動脈主干變異

肱動脈在大圓肌下緣分2支肱動脈（極小概率下），第1支肱動脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行至肘窩；第2支肱動脈分內(nèi)側(cè)支、中間支、外側(cè)支[12-13]（圖2）。

圖2 肱動脈變異

2.3 肱動脈分支變異

14%的肱動脈可在正中神經(jīng)袢、胸小肌上下緣、肱骨三角肌粗隆、臂上中1/3交界處、髁間線下處方分為深肱動脈和淺肱動脈，深肱動脈延續(xù)為尺動脈，淺肱動脈延續(xù)為橈動脈[14]（圖3）。肱動脈分為肱深動脈和肱動脈主干后，肱動脈主干按照肱動脈的正常走行，深肱動脈作為一變異支可分3條分支：第1分支移行分為旋肱前動脈和旋肱后動脈，第2分支移行分為2條肌支，行于后方的第3分支分為肱深動脈和尺側(cè)上副動脈[15]。肱動脈在起始處發(fā)出肱深動脈，肱深動脈分2支，1支分為橈動脈和尺動脈；另一支發(fā)出尺側(cè)下副動脈，繼續(xù)下行分深淺2支，淺支延續(xù)為正中動脈，深支發(fā)出骨間前動脈和骨間后動脈[16]。肱動脈提前分出橈動脈和尺動脈，肱動脈可在大圓肌下緣或胸大肌止點處分為橈動脈、尺動脈，尺動脈發(fā)出尺側(cè)上副動脈和尺側(cè)下副動脈，橈動脈在分支處下方跨過正中神經(jīng)行于其外側(cè)至肘窩[17]。也可出現(xiàn)有1條吻合支連與橈動脈和尺動脈之間的情況[18]。肱動脈發(fā)生扭曲變異，肱動脈的分支肱深動脈末端分出不規(guī)則圓環(huán)形動脈。在正中神經(jīng)淺面肱二頭肌內(nèi)測緣圍成最大外徑為15.00 mm，最大內(nèi)徑為4.02 mm的不規(guī)則圓環(huán)，中間有淺筋膜和脂肪填充[19]。

圖3 肱動脈分支變異

以上是對上肢肱動脈及其分支變異情況的歸納、整理，主要分為肱動脈起始處變異、主干變異、分支變異3種類型，其中每一型又根據(jù)其變異位置及分支不同的走行進行分類具體可以分為8個亞型。

對于腋動脈，由于大多數(shù)動脈變異起點不同、共干較多、行程不定，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，誤將變異的血管當成腫物形成的血管切斷結(jié)扎，或腫物壓迫變異動脈和腋動脈主干，出現(xiàn)胸、肩、背的肌肉缺血甚至壞死，造成不可挽回的后果。同樣對患者肩、臂部截肢的外科手術(shù)更應該注重血管術(shù)前的造影檢查，明確診治方案[20]。對于肱動脈，一些亞型因血管彎曲而更容易使血液形成湍流，進而形成血栓甚至引起前臂的壞死。臨床醫(yī)生在診治、注射及血管外科操作中應注意肱動脈變異所帶來的并發(fā)癥。本文也為科研提供新的解剖學參考。