馬宗賓，劉倩玲，趙永輝，王照地

(河南省人民醫(yī)院/阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

0 引言

急性心肌梗死(AMI)是心血管領(lǐng)域常見的嚴(yán)重致命性疾病，盡管在過去十年中急性心肌梗死的預(yù)后有了明顯改善，但目前在世界范圍內(nèi)仍有較高的發(fā)病率和死亡率。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前臨床治療急性心肌梗死的一線方法[1]，可大大降低AMI患者的死亡率。但通過大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人PCI術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，其復(fù)發(fā)率約為10%-20%[2]，因此尋求急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前潛在的研究熱點。Lp(a)是低密度脂蛋白樣顆粒與載脂蛋白A等組成的復(fù)合物，主要受基因水平調(diào)控，可促進動脈硬化和血栓形成，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[3]。然而，關(guān)于血清脂蛋白a與急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系研究較少，本研究探討血清脂蛋白a與急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，明確血清脂蛋白a作為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集阜外華中心血管病醫(yī)院心內(nèi)科2019年2月至2020年1月因急性心肌梗死(AMI)住院行PCI治療的病人96例。根據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院后根據(jù)病史、生化、心電圖及冠狀動脈造影確診為急性心肌梗死，符合《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》或《2020ESC非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》中關(guān)于急性心肌梗死PCI治療的適應(yīng)證。均為首次行PCI治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟瓣膜病、心肌病、心力衰竭、各種急慢性感染、嚴(yán)重腎功能不全、甲亢、惡性腫瘤、出血性疾病。

1.2 研究方法

收集病人臨床資料，包括年齡、性別、合并疾病以及腎功能、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、脂蛋白a等檢驗結(jié)果。

1.3 隨訪

術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生冠狀動脈再狹窄及支架內(nèi)血栓形成算復(fù)發(fā)，計為空白期。隨訪1年內(nèi)病人的復(fù)發(fā)情況，經(jīng)過電話及門診隨訪，主要隨訪內(nèi)容包括：①詢問急性心肌梗死的癥狀(包括胸痛、心悸、胸部不適、氣短、乏力、出汗、惡心、嘔吐等)；②收集病人急性心肌梗死或心絞痛發(fā)作時的心電圖或24h動態(tài)心電圖以及生化結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床資料比較

96例AMI病人均進行PCI治療術(shù)，術(shù)后隨訪12個月，共19例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)組)，復(fù)發(fā)率19.79%，77例未復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)組)。兩組間基線特征，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、腦梗死、腎功能等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而Lp(a)、LDL-C、總膽固醇、甘油三酯比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，(見表1)。

表1 兩組間臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析

以PCI術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量，以年齡、性別、合并疾病以及腎功能、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、脂蛋白a等為自變量行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，脂蛋白a、LDL-C、總膽固醇、甘油三酯是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素(P＜0.05)，詳見表2。

表2 急性心肌梗死(AMI)術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測因子的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死是臨床四大胸痛急癥之一，分為ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)，具有很高的發(fā)病率和病死率，是威脅人類生命健康的主要原因。在過去幾十年里，隨著對本病的病理生理機制認(rèn)識研究不斷深入，以及再灌注治療的興起使其死亡率明顯下降，但住院病死率仍高達11.9%。急性心肌梗死可造成心力衰竭、心源性休克、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。心肌梗死的危險因素包括年齡、性別和家族史，以及吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病等。其中LDL-C、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸等是STEMI患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，但是對于預(yù)測STEMI患者術(shù)后復(fù)發(fā)，這些遠遠不夠，因此尋找更多的可靠預(yù)測因素是預(yù)防STEMI患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要途徑。

脂蛋白a主要在肝臟合成，是一種膽固醇含量較高的特殊性大分子脂蛋白，其表面由磷脂、膽固醇包裹，在血液中的濃度較為穩(wěn)定，不受年齡、性別、體育活動、飲食和營養(yǎng)的顯著影響，具有較好的獨立性[4-5]。Lp(a)可進入到血管壁中，并在其內(nèi)部沉積，進而對動脈粥樣硬化進行促進[6]。Lp(a)是氧化磷脂(OxPL)的首選脂蛋白載體，是一種促動脈粥樣硬化的生物標(biāo)記物。Lp(a)對內(nèi)皮功能、炎癥、氧化應(yīng)激、纖維蛋白溶解和斑塊穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致加速動脈粥樣硬化血栓形成和過早的冠心病[7]。You X D等[8]的研究證實了脂蛋白(a)可作為預(yù)測急性心肌梗死患者冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的標(biāo)志物。Mi?ana G等[9]通過對435名STAMI患者復(fù)發(fā)與脂蛋白a的回歸分析發(fā)現(xiàn)脂蛋白(a)與長期復(fù)發(fā)性MI的風(fēng)險增加相關(guān)，Lp(a)對預(yù)測急性心肌梗死發(fā)生具有良好的預(yù)測價值。因此Lp(a)被認(rèn)為是促進氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、動脈粥樣硬化的標(biāo)志物，與心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)具有十分密切的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白a、LDL-C、總膽固醇、甘油三酯可作為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，脂蛋白a對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值，但脂蛋白a對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的機制和關(guān)系仍需大規(guī)模、多中心隨機對照研究來進一步驗證。此外，對術(shù)前脂蛋白a進行臨床干預(yù)是否可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，仍需進一步的臨床研究證實。