■ 朱玲鳳 陳海嘯 陳保富 羅文達(dá) 沈 波 林仙方 徐穎鶴 季一鳴

1 背景

醫(yī)療服務(wù)由于流程設(shè)計(jì)問題，導(dǎo)致重復(fù)服務(wù)、患者長時(shí)間等待和服務(wù)延遲等，沒有使患者得到最好的結(jié)果[1]，現(xiàn)有資源沒有得到充分利用[2]。如何取得質(zhì)量、成本、速度均衡發(fā)展是當(dāng)前醫(yī)院管理亟需解決的問題。以徹底杜絕浪費(fèi)為管理目標(biāo)，以精益思想5項(xiàng)原則為改進(jìn)方向[3]，以實(shí)現(xiàn)顧客價(jià)值為根本動(dòng)力，將精益思想與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合，創(chuàng)建卓越高效的精益醫(yī)療[4]。精益醫(yī)療作為一套工具和一種管理方法，通過改變醫(yī)院運(yùn)營方式，減少過失和浪費(fèi)，縮短等待時(shí)間以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)院運(yùn)營管理中消除各個(gè)孤立部門之間隔閡，使得醫(yī)院不同科室之間能夠?yàn)榱嘶颊呃娓脜f(xié)作[5]。在美國，精益醫(yī)療的先驅(qū)者開展了近10年的精益變革。臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）（以下簡稱“恩澤”）為適應(yīng)外界醫(yī)療市場變化、內(nèi)部自身發(fā)展戰(zhàn)略以及持續(xù)改進(jìn)的需求，于2013年以卓越運(yùn)營模型授權(quán)-培養(yǎng)-共識-結(jié)果為改善框架[6]，進(jìn)行精益戰(zhàn)略部署，聚焦使命“讓臺州人民更健康，為人類健康事業(yè)做貢獻(xiàn)”，以“成為中國醫(yī)療卓越運(yùn)營的典范”為愿景，持續(xù)推進(jìn)精益醫(yī)療戰(zhàn)略落地。

2 精益醫(yī)療戰(zhàn)略部署及落地

2.1 授權(quán)一線員工每天去識別和解決問題

2.1.1 培養(yǎng)謙遜意識，尊重個(gè)人。精益只是一種思想，只有在優(yōu)秀領(lǐng)導(dǎo)者的指引下，經(jīng)過人的實(shí)施，才能發(fā)揮作用[7]。因此，恩澤管理層一致認(rèn)為對精益醫(yī)療的運(yùn)用，是持續(xù)推行醫(yī)院精益轉(zhuǎn)型的核心，而如

何深化領(lǐng)導(dǎo)力成為精益醫(yī)療推進(jìn)的關(guān)鍵。恩澤向高層領(lǐng)導(dǎo)、中層管理干部及核心團(tuán)隊(duì)開展“精益醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力”“建立持續(xù)改進(jìn)文化”等課程培訓(xùn)，幫助管理層了解與應(yīng)用精益醫(yī)療的原理和實(shí)踐，從而發(fā)揮指導(dǎo)、教授、改進(jìn)團(tuán)隊(duì)工作，培育謙遜意識，創(chuàng)造一個(gè)能夠接受不同意見、不斷學(xué)習(xí)、自由溝通的工作環(huán)境，讓員工感知到受人尊敬和鼓勵(lì)，激發(fā)員工創(chuàng)造潛能。

2.1.2 理想結(jié)果需要理想行為。醫(yī)院運(yùn)營結(jié)果最終取決于所有員工的行為。要達(dá)到理想的結(jié)果，高層領(lǐng)導(dǎo)或部門主任需努力在每個(gè)層面營造讓每個(gè)員工都能看得到的理想行為文化。恩澤圍繞卓越運(yùn)營模型10大原則，建立院領(lǐng)導(dǎo)、科主任精益理想行為，如《戰(zhàn)略墻運(yùn)營理想行為》《不良事件管理理想行為》《合理化建議管理理想行為》《領(lǐng)導(dǎo)與員工訪談理想行為》等。通過理想行為實(shí)踐，豐富精益醫(yī)療內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)文化推動(dòng)。

2.1.3 支持每個(gè)員工在日常工作中解決身邊的問題。自2005年始，恩澤就開展“我有金點(diǎn)子”合理化建議活動(dòng)，建立了可視化每日改善建議系統(tǒng)。截至目前，該系統(tǒng)共收到員工合理化建議近12萬條，內(nèi)容涉及患者滿意、安全質(zhì)量、學(xué)習(xí)成長、流程優(yōu)化、增收節(jié)支、提高效率等。這些員工自發(fā)提出并整改落實(shí)的建議，收到了良好的效果。開展各類質(zhì)量主題活動(dòng)，活化員工。自2009年以來，恩澤每年在5月和9月開展學(xué)習(xí)月和質(zhì)量月活動(dòng)。開展8年以來，收到員工自發(fā)搜索的安全隱患事件7 389起，約83%隱患事件得到解決，對改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建安全系統(tǒng)做出卓越貢獻(xiàn)。

2.2 賦予員工持續(xù)改進(jìn)的思路和工具，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程

2.2.1 培養(yǎng)員工科學(xué)思維能力。精益醫(yī)療的核心思想是消除浪費(fèi)，持續(xù)改善[8]。精益醫(yī)院與普通醫(yī)院最大的區(qū)別在于是否以患者角度為出發(fā)點(diǎn)去考慮問題，是否圍繞患者需求來設(shè)計(jì)和改進(jìn)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)流程，同時(shí)兼顧醫(yī)護(hù)人員的利益，提高質(zhì)量降低成本，或者想方設(shè)法在服務(wù)中增加價(jià)值[7]。恩澤在追求卓越運(yùn)營、盡力為患者和員工創(chuàng)造價(jià)值的過程中，適時(shí)科學(xué)地導(dǎo)入質(zhì)量管理工具，開展持續(xù)的過程改進(jìn)，成功推動(dòng)醫(yī)院各層次各部門的過程改進(jìn)和創(chuàng)新。2002年，恩澤導(dǎo)入六西格瑪管理，相繼開展六西格瑪、A3、精益醫(yī)療、QCC等質(zhì)量管理方法培訓(xùn)，培養(yǎng)員工解決問題的能力。到目前為止，恩澤共培養(yǎng)六西格瑪綠帶284人、黑帶68人，完成課題438項(xiàng)；502人接受QCC、“1+3”質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)；68.9%的中層干部接受過六西格瑪培訓(xùn)，所有中層干部和助理接受QCC培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，幫助員工運(yùn)用科學(xué)思維改善工作流程。多年來，六西格瑪、精益醫(yī)療理念已融入恩澤人的工作方式中，定義問題、分析問題、尋找原因、進(jìn)行改進(jìn)，已成為恩澤員工工作和解決問題的科學(xué)思維方式，也已成為恩澤的文化。

2.2.2 持續(xù)的過程改善成為日常工作一部分。恩澤實(shí)施的六西格瑪、QCC等項(xiàng)目涵蓋醫(yī)院管理的各個(gè)領(lǐng)域。到目前為止，改進(jìn)案例近1.4萬項(xiàng)，涉及醫(yī)院內(nèi)外部顧客滿意度、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)療流程改進(jìn)、財(cái)務(wù)管理、員工學(xué)習(xí)與成長等，均取得了顯著成效，促進(jìn)了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。恩澤以六西格瑪為主線，融入精益醫(yī)療、“1+3”質(zhì)量改進(jìn)模式、合理化建議、QCC等，進(jìn)行改進(jìn)方法集成整合，能夠快速確定改進(jìn)項(xiàng)目所需采用的合理化方法；部門內(nèi)項(xiàng)目由一線員工運(yùn)用QCC和“1+3”質(zhì)量改進(jìn)模式，復(fù)雜的、跨職能項(xiàng)目運(yùn)用六西格瑪、精益六西格瑪、A3方法進(jìn)行解決，從而建立了具有恩澤特色的綜合立體精益持續(xù)改進(jìn)模式，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量改進(jìn)由上而下、自下而上和上下結(jié)合的質(zhì)的突破，使之真正成為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的助推器。

2.3 建立戰(zhàn)略展開系統(tǒng)，由上至下取得共識

2.3.1 確立恩澤真北圖。高層領(lǐng)導(dǎo)聚焦醫(yī)院“讓臺州人民更健康，為人類健康事業(yè)做貢獻(xiàn)”的使命和“成為中國醫(yī)療卓越運(yùn)營典范”的愿景，對使命構(gòu)成進(jìn)行分類，從而確立恩澤發(fā)展的真正方向，從患者-安全與質(zhì)量-員工學(xué)習(xí)與成長-財(cái)務(wù)4個(gè)維度，達(dá)成改善共識，確定集團(tuán)層面戰(zhàn)略共識圖。按照戰(zhàn)略共識圖“聚焦重點(diǎn)、關(guān)鍵性少數(shù)”原則，從中確定關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)真北指標(biāo)，建立中心真北圖（圖1）。如在患者維度，將患者就醫(yī)體驗(yàn)、均次費(fèi)用、服務(wù)可及性作為真北指標(biāo)，由恩澤高層及中層管理者根據(jù)SMART原則確立真北指標(biāo)戰(zhàn)略目標(biāo)值。

圖1 恩澤真北圖

2.3.2 實(shí)施部門精益戰(zhàn)略延伸。恩澤的核心目標(biāo)沿著醫(yī)院組織架構(gòu)延伸，重點(diǎn)關(guān)注各個(gè)職能和臨床部門，使各部門均圍繞醫(yī)院的總戰(zhàn)略目標(biāo)，在科室層面建立戰(zhàn)略展開架構(gòu)，開發(fā)科室層面戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)（戰(zhàn)略墻）和改善日歷系統(tǒng)，將員工每天的持續(xù)改進(jìn)工作和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)聯(lián)系起來，讓一線員工自下而上參與改善，從而形成涵蓋中心（醫(yī)院）、部門、醫(yī)療組、個(gè)人的戰(zhàn)略執(zhí)行落地系統(tǒng)，在不同層級之間達(dá)成共識。到目前為止，已有44個(gè)科室開始了精益醫(yī)療實(shí)踐。通過開展精益醫(yī)療，試點(diǎn)科室在患者滿意、醫(yī)療安全和質(zhì)量改善、員工學(xué)習(xí)成長能力、財(cái)務(wù)運(yùn)營方面均取得均衡健康發(fā)展。

2.3.3 開展戰(zhàn)略運(yùn)營分析，實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)。要想精益醫(yī)療戰(zhàn)略落地，需要領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力。因此，恩澤建立了戰(zhàn)略墻運(yùn)營分析標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書及理想行為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)、科室主任每月1次開展戰(zhàn)略墻運(yùn)營分析會，對真北指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)部趨勢、對比分析、競爭分析等，評價(jià)醫(yī)院和部門長期目標(biāo)、年度目標(biāo)和年度戰(zhàn)略計(jì)劃達(dá)成情況。在運(yùn)營中，恩澤出臺《項(xiàng)目可視化管理和積分管理辦法》，對運(yùn)營結(jié)果和年度重點(diǎn)A3項(xiàng)目進(jìn)展采用“紅黃綠卡”色彩管理。綠色代表運(yùn)行良好，黃色代表運(yùn)行未達(dá)成目標(biāo)，紅色代表運(yùn)行明顯偏離目標(biāo)。通過可視化管理，使高層領(lǐng)導(dǎo)、科主任、一線員工都能對醫(yī)院運(yùn)行結(jié)果一目了然，并清楚地知道自身所需關(guān)注的改進(jìn)重點(diǎn)和方向，增加區(qū)域掌控能力。針對紅色指標(biāo)，必須進(jìn)行根本原因分析，提出針對性改進(jìn)措施，形成PDCA循環(huán)管理，確保醫(yī)院各項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

2.3.4 基于原則-系統(tǒng)-工具，調(diào)整醫(yī)院管理及工作系統(tǒng)[9]。高層領(lǐng)導(dǎo)基于卓越運(yùn)營醫(yī)院的內(nèi)涵理解，聚焦恩澤價(jià)值觀和卓越運(yùn)營模型10大原則，著力梳理并調(diào)整醫(yī)院現(xiàn)行管理及工作系統(tǒng)，確保每個(gè)系統(tǒng)都與原則保持聯(lián)系，所有工具都與系統(tǒng)進(jìn)行有效對接，消除所有與原則不一致的系統(tǒng)和工具。在此基礎(chǔ)上，恩澤形成了系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)理想行為、原則指引理想行為的精益文化。

2.4 運(yùn)營成效

2.4.1 真北指標(biāo)績效改善。（1）患者維度?；颊呔歪t(yī)體驗(yàn)持續(xù)得到改善，醫(yī)療服務(wù)能力得到提高，均次費(fèi)用明顯低于省內(nèi)同行水平。（2）安全與質(zhì)量維度。住院手術(shù)患者死亡、手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃重返手術(shù)室等指標(biāo)逐年下降，住院手術(shù)患者死亡率和非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率均低于國內(nèi)基準(zhǔn)水平。（3）學(xué)習(xí)與成長維度。員工學(xué)習(xí)能力得到提升，課題立項(xiàng)數(shù)位于省內(nèi)地市級醫(yī)院前列。

2.4.2 醫(yī)療服務(wù)流程持續(xù)改善。根據(jù)患者需求，運(yùn)用價(jià)值流圖技術(shù)等工具改善醫(yī)療服務(wù)流程，亦收到了較好的效果。如急性心肌梗死患者到醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）比例從改進(jìn)前49%提高到改進(jìn)后78%；急性腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院60分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療的比例從改進(jìn)前52%提高到改進(jìn)后90.9%；門診采血排隊(duì)時(shí)間減少62%；首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率從改進(jìn)前33.50%提高到91.63%。

2.4.3 社會及行業(yè)評價(jià)。在行業(yè)內(nèi)，恩澤每年舉辦各種國家級、省級質(zhì)量管理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。如國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目“六西格瑪在醫(yī)院質(zhì)量管理中應(yīng)用和實(shí)踐”“5 S現(xiàn)場管理”等，搭建與同行交流的平臺。恩澤下屬浙江省臺州醫(yī)院于2013年獲得中國“首家精益實(shí)踐醫(yī)院”和“臺州市政府質(zhì)量獎(jiǎng)”稱號；2016年被浙江省醫(yī)院協(xié)會授予“質(zhì)量安全培訓(xùn)基地”，從而讓臺州醫(yī)院成功的醫(yī)療質(zhì)量管理體系和方法在全省范圍內(nèi)得到更快分享與交流，獲得行業(yè)內(nèi)的認(rèn)可。在跨行業(yè)方面，獲評國際六西格瑪專家協(xié)會(ISSSP)“中國六西格瑪最佳實(shí)踐企業(yè)獎(jiǎng)”。每年參與中國質(zhì)量協(xié)會組織的六西格瑪項(xiàng)目評審活動(dòng)，到目前為止，共有15項(xiàng)六西格瑪項(xiàng)目獲中國質(zhì)量協(xié)會優(yōu)秀項(xiàng)目，并進(jìn)行了大會交流。

3 體會與討論

醫(yī)院成功實(shí)施精益轉(zhuǎn)型，首先

要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則-系統(tǒng)-工具之間的

關(guān)系。醫(yī)院管理者在明確原則的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)科學(xué)系統(tǒng)與原則進(jìn)行對接，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)理想行為，達(dá)成理想結(jié)果。其次，選擇真北指標(biāo)時(shí)，聚焦使命、愿景和戰(zhàn)略，遵循“關(guān)鍵少數(shù)、聚焦重點(diǎn)”原則，以便持續(xù)關(guān)注。再次，開發(fā)一套授權(quán)系統(tǒng)，培養(yǎng)員工解決問題的能力，激發(fā)員工潛能，讓員工運(yùn)用正確方法解決身邊的問題。一線員工參與改進(jìn)的程度是精益轉(zhuǎn)型能否成功的關(guān)鍵。最后，通過“先行種子部門試點(diǎn)、深化精益變革”轉(zhuǎn)型模式，取得短期成功，在組織中宣傳和推廣試點(diǎn)項(xiàng)目成果，保持變革動(dòng)力和激情[10]，有利于精益醫(yī)療戰(zhàn)略落地。

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