■ 申思思 李佳月 黃俊楠 王松林 趙 靜

醫(yī)患之間互不信任的畸形關(guān)系，破壞了醫(yī)療活動正常有序進(jìn)行，也導(dǎo)致了醫(yī)患不和諧關(guān)系持續(xù)存在。中醫(yī)藥領(lǐng)域社會信任體系建設(shè)缺失，是醫(yī)患糾紛及矛盾等問題頻繁出現(xiàn)的根本原因之一。醫(yī)療信任體系建設(shè)不僅是國家政府的工作重點(diǎn)，也是每位衛(wèi)生事業(yè)工作者的責(zé)任。本研究通過將社會心態(tài)評價(jià)理論應(yīng)用于中醫(yī)藥社會信任評價(jià)研究，探索相關(guān)理論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，為社會信任體系評價(jià)研究提供一個新視角，在一定程度上豐富了信任理論的研究內(nèi)涵，拓展了信任研究的范疇。同時(shí)，也為今后北京市中醫(yī)藥社會信任研究提供理論依據(jù)，為北京市中醫(yī)藥社會信任建設(shè)貢獻(xiàn)綿薄之力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市某區(qū)2所三級中醫(yī)醫(yī)院為樣本，采用單純隨機(jī)抽樣方式，對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究前期采用Delphi法進(jìn)行了3輪專家座談會和2輪函調(diào)意見征集，完成指標(biāo)初選和修訂完善、權(quán)重打分等環(huán)節(jié)，結(jié)合修訂完善后的社會信任評價(jià)

指標(biāo)體系，形成最終的調(diào)研問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法。利用CNKI、萬方、維普等檢索系統(tǒng)廣泛收集國內(nèi)外研究信任體系的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行匯總和分析。同時(shí)，參考相關(guān)中醫(yī)工作指南、政府工作任務(wù)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)等資料，為確定中醫(yī)藥社會信任度現(xiàn)狀調(diào)查問卷奠定基礎(chǔ)。

1.2.2 問卷調(diào)查法。利用研究設(shè)計(jì)的《北京市某區(qū)中醫(yī)藥社會信任評價(jià)調(diào)查問卷》，對納入的調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷包括個人基本情況調(diào)查和中醫(yī)藥社會信任指標(biāo)符合程度評價(jià)兩部分，第2部分含氛圍與溝通、醫(yī)療與技術(shù)、環(huán)境與設(shè)施、管理與服務(wù)4大方面，共計(jì)41個問題。問卷調(diào)查開展全過程均進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析法。運(yùn)用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)雙錄入，并對原始資料逐項(xiàng)進(jìn)行檢查與核對；利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0和excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；符合程度分析以及影響因素分析主要采用統(tǒng)計(jì)描述以及統(tǒng)計(jì)推斷方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3 評價(jià)指標(biāo)解釋

本研究中，中醫(yī)藥社會信任符合度是指在中醫(yī)藥服務(wù)過程中相關(guān)方面的體驗(yàn)描述。根據(jù)患者的真實(shí)就醫(yī)體驗(yàn)比對各項(xiàng)指標(biāo)描述的符合程度，共有5級，采用非常不符合（1分）、不太符合（2分）、一般（3分）、比較符合（4分）和非常符合（5分）的5級評分制。符合度=(非常符合+比較符合)／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果與分析

調(diào)查共發(fā)放430份問卷，回收問卷400份，回收率為93.0%；剔除不合格問卷6份，共回收合格問卷即有效問卷394份，有效率達(dá)98.5%。對問卷進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 一般人口學(xué)特征概況

被調(diào)查者中男性人數(shù)少于女性，男性183人，女性211人，分別占總?cè)藬?shù)的46.40%和53.60%。年齡在50～59歲的有效問卷達(dá)到115份，比例最大，為29.20%。常住地主要分布在北京市該區(qū)，共有211人，占比53.55%，同時(shí)有4.06%的外省市受訪者選擇在該2所醫(yī)院接受問卷調(diào)研。在文化程度分布方面，高中學(xué)歷人數(shù)最多，104人，占比26.40%，其次是本科，占比22.84%。家庭月收入范圍在4 000～6 000元的比例最大，為25.63%。

在有效問卷中，繳費(fèi)方式采用現(xiàn)金的人數(shù)最多，超過總數(shù)75%以上，其次是銀行卡，占比18.78%，小部分患者使用支付寶或者微信等支付方式，占比4.32%。受訪者享受醫(yī)療保險(xiǎn)類型分布中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占主要部分，占比過半，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，占比20.30%，商業(yè)保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和新農(nóng)合總和占比25.38%，自費(fèi)占比2.54%。此外，受訪者中超過90%表示非首次接受中醫(yī)藥服務(wù)。

2.2 就診主要原因分布情況

在問卷所設(shè)計(jì)的患者選擇該2所中醫(yī)醫(yī)院就診的11個原因中，選擇最多的是醫(yī)保定點(diǎn)、報(bào)銷方便（202人），其次是中醫(yī)藥療效好（156人），第3是離家近、方便（136人），第4是服務(wù)態(tài)度好（119人），其余依次為大夫技術(shù)水平高（9 3人）、朋友推薦（54人），相信中醫(yī)、慕名而來（53人），中醫(yī)藥費(fèi)用合理（50人）、醫(yī)院有熟人（30人）、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診（21人）、其他（4人）。除此之外，還有少數(shù)患者填寫了中醫(yī)對解決疑難雜癥有方法、比西醫(yī)更實(shí)用等原因。

2.3 中醫(yī)藥社會信任符合度評價(jià)結(jié)果

在接受中醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，患者對32項(xiàng)中醫(yī)藥信任指標(biāo)符合度評價(jià)結(jié)果總體較好，平均符合度為87.89%（表1）。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體信任符合度相關(guān)性分析

將32項(xiàng)指標(biāo)的符合度評分與B32（我對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體是信任的）符合度評分作Spearman相關(guān)性分析，α取0.05，結(jié)果如表2所示。B10和B14指標(biāo)相關(guān)性檢驗(yàn)P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他指標(biāo)P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2列出了各項(xiàng)指標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體信任符合程度評分的相關(guān)系數(shù)數(shù)值（按相關(guān)系數(shù)降序排列前5名和后3名），越接近1或-1，相關(guān)系數(shù)絕對值越大，相關(guān)程度越高。

3 討論

3.1 醫(yī)保政策實(shí)施力度是吸引患者就醫(yī)的主要誘因

醫(yī)改實(shí)施以來，國務(wù)院加大扶植中醫(yī)藥的政策相繼出臺，加大了中醫(yī)醫(yī)療資源的供給和配置，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迎來了絕佳時(shí)機(jī)。但僅僅加大中醫(yī)醫(yī)療資源的供給也不能完全釋放中醫(yī)藥消費(fèi)需求，將中醫(yī)診療項(xiàng)目和中藥（飲片）盡可能多地納入醫(yī)保體系才能最大程度地釋放中藥的消費(fèi)需求。被調(diào)查患者選擇該2所中醫(yī)醫(yī)院就診原因人數(shù)分布情況顯示，選擇醫(yī)保定點(diǎn)、報(bào)銷方便的人數(shù)最多，可見患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)及報(bào)銷需求較突出。中醫(yī)醫(yī)院對國家中醫(yī)藥醫(yī)保政策落實(shí)的時(shí)效和力度將大大影響患者就醫(yī)選擇意向。

3.2 醫(yī)患有效溝通是構(gòu)建中醫(yī)藥社會信任的良好基礎(chǔ)

醫(yī)生與患者之間有效、充分的溝通是病情診斷、治療的良好開端。良好的醫(yī)患溝通是營造和諧醫(yī)患關(guān)系的重要因素。對被調(diào)查者32項(xiàng)指標(biāo)符合程度的調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，患者對于B7（醫(yī)生耐心解答我的疑問）這一項(xiàng)指標(biāo)與實(shí)際就醫(yī)體驗(yàn)比對符合度最高，為94.92%；B6（醫(yī)生耐心傾聽我的訴說）指標(biāo)符合度也較高，排列靠前。這充分表明被調(diào)查的2所中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀較好，應(yīng)繼續(xù)做好醫(yī)患溝通與交流工作，為構(gòu)建醫(yī)患信任體系奠定良好基礎(chǔ)。

表1 被調(diào)查者對中醫(yī)藥社會信任符合度評價(jià)情況

3.3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獲得被調(diào)查者一定認(rèn)可

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)道德是促進(jìn)醫(yī)患溝通和提高醫(yī)療質(zhì)量的保證。32項(xiàng)指標(biāo)符合情況調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，B12（我感受到醫(yī)生的敬業(yè)精神）和B2（我感覺在就醫(yī)過程中受到了尊重）符合度排名第2和第3，B9（醫(yī)生沒有暗示我送禮）指標(biāo)符合度亦較高。這反映出被調(diào)查者對醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況給予較高評價(jià)，得到服務(wù)對象普遍認(rèn)可?？梢?，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是提高患者信任度的有利因素。

3.4 醫(yī)療設(shè)施設(shè)備信任是醫(yī)院與患者建立信任的重要方面

由各項(xiàng)指標(biāo)符合程度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體信任符合程度的相關(guān)性分析可知，B30指標(biāo)（我對醫(yī)療設(shè)備總體是信任的）與B32相關(guān)系數(shù)最大，為0.419，相關(guān)程度較高。因此，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備的信任是選擇該醫(yī)療機(jī)構(gòu)并對其信任的重要方面。先進(jìn)和方便的設(shè)施設(shè)備是吸引患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要因素。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)符合程度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體信任符合程度的相關(guān)性分析

3.5 醫(yī)生服務(wù)能力不足是醫(yī)患不信任的突出問題體現(xiàn)

表1結(jié)果所示，在符合度較低的指標(biāo)中，B10（醫(yī)生會為我提供合理又節(jié)省的治療方案）符合度最低，為65.23%；其次是B14（醫(yī)生用他最擅長的中醫(yī)藥診療技術(shù)為我提供服務(wù)），符合度為69.29%。由此可見，中醫(yī)藥服務(wù)過程中，醫(yī)生的技術(shù)能力水平是關(guān)系著服務(wù)對象信任度的重要指標(biāo)。這提示行業(yè)主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識到醫(yī)生合理、有效地提供中醫(yī)藥服務(wù)是改善服務(wù)對象信任現(xiàn)狀的重要突破口。

4 建議

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的服務(wù)，中醫(yī)藥服務(wù)更有其特色和優(yōu)勢?；颊邔χ嗅t(yī)藥信任評價(jià)結(jié)果既有內(nèi)部影響因素，也有外部影響因素。在醫(yī)療服務(wù)過程中，提高患者就醫(yī)感知的滿意度從而逐漸達(dá)到患者期望平衡是構(gòu)建醫(yī)患信任體系的必經(jīng)之路[1]。

4.1 加大對中醫(yī)藥支持力度，積極引導(dǎo)發(fā)展方向

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革正在向縱深發(fā)展，政府破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，調(diào)整轉(zhuǎn)變利益機(jī)制，采取了系列措施，如合理提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、取消藥品加成、提升門診掛號費(fèi)等。針對該2所中醫(yī)醫(yī)院的社會調(diào)查結(jié)果，被調(diào)查者對中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格具有一定的接受度，對先進(jìn)、完善的設(shè)施設(shè)備需求比較強(qiáng)烈，對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境設(shè)施還不太滿意。政府應(yīng)合理加大對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度，特別是符合醫(yī)改政策導(dǎo)向的服務(wù)領(lǐng)域，在優(yōu)化公眾關(guān)注度較高的設(shè)備設(shè)施等硬件環(huán)境的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)改強(qiáng)化的重要政策領(lǐng)域，積極引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向，強(qiáng)化特色中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，使得患者體驗(yàn)到與價(jià)格相匹配的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

4.2 加大醫(yī)保體系保障力度，刺激中醫(yī)藥消費(fèi)需求釋放

《國家中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》明確指出，要改革中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式，完善鼓勵中醫(yī)藥技術(shù)提供和使用的醫(yī)保支付政策，建立充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的體制機(jī)制。中醫(yī)藥不同于西醫(yī)藥，有其自身特色，應(yīng)積極探索利用“循證+價(jià)值”方式建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保體系，完善中醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)機(jī)制，有效提升中醫(yī)醫(yī)生的勞動價(jià)值，達(dá)到醫(yī)患雙贏的局面[2]。同時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保目錄范圍，組織專家及專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)證更多實(shí)用中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保范圍，擴(kuò)大門診大病、慢病報(bào)銷范圍，提高中醫(yī)藥吸引力，彰顯中醫(yī)藥服務(wù)的特點(diǎn)。

4.3 搭建醫(yī)患溝通平臺，營造和諧信任氛圍

醫(yī)患之間往往存在信息不對稱、供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象[3]。醫(yī)患有效溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提，是良好醫(yī)患關(guān)系的有效途徑，也是增進(jìn)中醫(yī)藥社會信任的一劑良藥。要實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通，還需要規(guī)范和制度作保障。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全方面推行醫(yī)療質(zhì)量與安全溝通制度，推行醫(yī)患溝通制度，積極搭建醫(yī)患溝通與交流的平臺，實(shí)現(xiàn)無障礙溝通。發(fā)揮新媒體作用，借助互聯(lián)網(wǎng)、微信、微博、APP等工具促進(jìn)醫(yī)患之間無障礙溝通。新媒體的使用，也可以在宣傳醫(yī)療政策方面發(fā)揮積極、主動作用，為全面營造和諧信任氛圍提供有力的平臺支撐。

4.4 加強(qiáng)中醫(yī)藥從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，重視醫(yī)師技術(shù)能力培養(yǎng)

加強(qiáng)中醫(yī)藥從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。中醫(yī)師的技術(shù)能力直接影響到患者的就診體驗(yàn)，只有不斷提高醫(yī)師的技術(shù)水平才能獲得患者堅(jiān)實(shí)的信任。因此，為了推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，首要工作就是全面提高中醫(yī)藥從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力水平，大力加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)。要建設(shè)完善的中醫(yī)師培養(yǎng)體系，利用行

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