周 晶，楊 葉，童彥瑞，李素英，楊 佳，徐力平

近年來(lái)，我國(guó)極低出生體重兒(VLBWI)的存活率不斷提高，在VLBWI各系統(tǒng)管理中，喂養(yǎng)至關(guān)重要。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受(FI)常導(dǎo)致宮外發(fā)育遲緩、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，部分發(fā)展至壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)甚至需要手術(shù)干預(yù)或?qū)е滤劳?，是新生兒科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外新生兒界普遍認(rèn)為在早產(chǎn)兒矯正胎齡34周前，吸吮能力未發(fā)育成熟，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，經(jīng)口喂養(yǎng)難以實(shí)現(xiàn)且不安全，推薦管飼喂養(yǎng)[1]。我院NICU針對(duì)VLBWI通過(guò)吸吮訓(xùn)練最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)，臨床效果滿意，并發(fā)癥較少，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年7月我院NICU住院的VLBWI 100例為研究對(duì)象，按照就診順序分為對(duì)照組47例，試驗(yàn)組53例。對(duì)照組男21例，女26例，胎齡27+4～36周，平均(30.40±1.73)周，平均出生體重(1272.7±137.4)g；試驗(yàn)組男26例，女27例，胎齡27+6～35周，平均(30.78±1.38)周，平均出生體重(1296.91±131.9)g。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①VLBWI(出生體重1 000～1 499 g)；②家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床情況不穩(wěn)定，不適宜經(jīng)口喂養(yǎng)者：②氣管插管機(jī)械通氣；③先天性腸道畸形與缺陷,先天性口腔畸形者；④重度窒息、重癥感染、重度顱內(nèi)疾病、膽紅素腦病等非胃腸因素影響患兒進(jìn)食者；⑤先天性疾病及遺傳性代謝性疾病患兒;⑥未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)出院者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南(2020)》[2],以下2條符合1條者則可診斷：①胃殘余量超過(guò)前一次喂養(yǎng)量的50%，伴有嘔吐和(或)腹脹；②喂養(yǎng)計(jì)劃失敗，包括減少、延遲或中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法： 所有患兒均按照早產(chǎn)兒診療常規(guī)治療呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)環(huán)境、感染、黃疸等各系統(tǒng)并發(fā)癥。在營(yíng)養(yǎng)策略上，對(duì)照組給予管飼喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，試驗(yàn)組采用經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)管理策略

1.3.2.1 給奶方式：對(duì)照組采用管飼奶液，當(dāng)矯正胎齡滿32周開(kāi)始先經(jīng)口喂養(yǎng)后鼻飼(部分經(jīng)口喂養(yǎng))，逐漸過(guò)渡至全經(jīng)口喂養(yǎng)。試驗(yàn)組早期使用大頭棉簽蘸奶液置患兒口中訓(xùn)練其吸吮及吞咽動(dòng)作，在此過(guò)程中，通過(guò)調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度避免氧飽和度過(guò)度波動(dòng)，使用觸覺(jué)刺激、調(diào)節(jié)體位方法避免呼吸暫停及胃食管反流，通過(guò)評(píng)估吸吮、吞咽能力及喂養(yǎng)耐受情況決定喂養(yǎng)量。

1.3.2.2 其他喂養(yǎng)原則：2組相同。①開(kāi)奶時(shí)間，即無(wú)喂養(yǎng)禁忌證者盡早開(kāi)始喂養(yǎng)。②喂養(yǎng)種類以母乳優(yōu)先，早產(chǎn)兒配方奶粉次之，母乳喂養(yǎng)量達(dá)100 mL/(kg·d)時(shí)開(kāi)始添加母乳強(qiáng)化劑。③初始喂養(yǎng)量為10～15 mL/(kg·d),加奶速度10～20 mL/(kg·d)。④喂養(yǎng)頻率2～3 h哺喂1次。⑤喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間對(duì)照組15～30 min，試驗(yàn)組根據(jù)患兒需求。

1.3.2.3 FI的干預(yù)方法： ①不伴腹脹者停奶1次；②腹脹明顯者則禁食并胃腸減壓；③排便不佳者可給予通便。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄2組患兒喂養(yǎng)進(jìn)程(經(jīng)口吸吮奶瓶達(dá)5 min的日齡及矯正胎齡，達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[奶量120 mL/(kg·d)日齡、完全經(jīng)口吸吮完成全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)矯正胎齡、開(kāi)始排過(guò)度便的日齡]、喂養(yǎng)結(jié)局(恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院天數(shù)、平均體重增長(zhǎng)情況)、并發(fā)癥[FI、NEC、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、院內(nèi)感染及晚發(fā)性敗血癥(LOS)、癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(sPDA)、靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(PNAC)、靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝功能損傷(PNALD)、需要輸血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、代謝性骨病(MBD)]發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較:2組VLBWI一般資料[出生胎齡、出生體重、性別、是否多胎、產(chǎn)式、母親合并妊高癥、糖尿病、胎膜早破>18 h、胎盤早剝、早發(fā)感染、合并新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 喂養(yǎng)進(jìn)程指標(biāo)比較:2組患兒在達(dá)到全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[奶量120 mL/(kg·d)]的日齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在經(jīng)口吸吮奶瓶喂養(yǎng)達(dá)5 min的日齡及矯正胎齡、經(jīng)口吸吮完成全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的矯正胎齡、開(kāi)始排過(guò)度便的日齡方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒喂養(yǎng)進(jìn)程指標(biāo)比較

2.3 2組喂養(yǎng)結(jié)局比較：2組患兒在恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院天數(shù)、平均體重增長(zhǎng)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患兒喂養(yǎng)結(jié)局指標(biāo)比較

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較：2組患兒在FI、BPD、院內(nèi)感染及LOS、hsPDA、ROP、BMD發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒NEC、PNAC、PNALD發(fā)生率及需要輸血方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 VLBWI的喂養(yǎng)：目前，VLBWI因其吸吮無(wú)力、吞咽不協(xié)調(diào)，國(guó)內(nèi)外多采用管飼喂養(yǎng)法。《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版[1]建議，在糾正胎齡34周或體重達(dá)1 500 g可給予部分經(jīng)口喂養(yǎng)，并逐漸加量。文獻(xiàn)少有報(bào)道胎齡<32周早產(chǎn)兒給予經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)，主要因?yàn)槠浒榘l(fā)呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、血氧飽和度波動(dòng)、胃食管反流、吸入性肺炎等情況[3]。但長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)不但會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)素的丟失，還會(huì)影響早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能的協(xié)調(diào)發(fā)展[4-5]。臨床中不乏因經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法住院，居家經(jīng)口喂養(yǎng)VLBWI存活的病例；很多住院VLBWI在矯正胎齡28～29周就已經(jīng)具有吸吮動(dòng)作。按照《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[6]中胎齡在32～34 周，吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)的新生兒可以經(jīng)口喂養(yǎng)的建議，可能導(dǎo)致部分VLBWI被人為延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。有研究[7]證實(shí)，早期經(jīng)口喂養(yǎng)有助于改善早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能，促進(jìn)其胃腸道功能成熟；與經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)能刺激口腔末梢神經(jīng)纖維，激活迷走神經(jīng)，提升胃腸道供氧、供血，刺激胃泌素和生長(zhǎng)抑素等胃腸激素的分泌，促進(jìn)胃腸活動(dòng)及胃動(dòng)力有關(guān)[8-9]。

3.2 VLBWI經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)：本研究為避免奶嘴過(guò)大導(dǎo)致VLBWI吸吮力不足及奶液吞咽不及時(shí)而影響呼吸，喂養(yǎng)方法采用大頭棉簽蘸奶液讓其經(jīng)口緩慢吸吮，通過(guò)調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度避免氧飽和度過(guò)度波動(dòng)，通過(guò)調(diào)節(jié)體位、觸覺(jué)刺激避免呼吸暫停及胃食管反流，通過(guò)評(píng)估吸吮、吞咽能力及喂養(yǎng)耐受情況決定喂養(yǎng)量。VLBWI經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)需要醫(yī)療護(hù)理人員付出極大的耐心及時(shí)間。

3.3 喂養(yǎng)進(jìn)程：本研究顯示2組患兒達(dá)到全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的日齡相仿，但經(jīng)口喂養(yǎng)患兒吸吮奶瓶喂養(yǎng)達(dá)5 min的日齡及矯正胎齡、經(jīng)口完成全腸道營(yíng)養(yǎng)的矯正胎齡均明顯早于管飼喂養(yǎng)，提示通過(guò)大頭棉簽微量吸吮喂養(yǎng)訓(xùn)練，可以促進(jìn)VLBWI的吸吮吞咽能力發(fā)育成熟，VLBWI有潛力在預(yù)期胎齡前進(jìn)行經(jīng)口哺乳。國(guó)外學(xué)者FOSTER等[10]研究也得出同樣結(jié)論，胎齡<30周早產(chǎn)兒在糾正胎齡31周時(shí)開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)，可以使喂養(yǎng)過(guò)渡天數(shù)縮短，口腔運(yùn)動(dòng)功能顯著增強(qiáng)，更早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。也有研究[11]表明，早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)超過(guò)3周，口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育不良和喂養(yǎng)延遲的發(fā)生率明顯增加。早產(chǎn)兒胎便排出延遲是導(dǎo)致FI的重要原因之一，吳江紅[12]等研究顯示早期喂養(yǎng)及開(kāi)塞露通便可幫助協(xié)調(diào)患兒胃腸生理功能，可以減少FI的發(fā)生率。本研究顯示，經(jīng)口喂養(yǎng)患兒開(kāi)始排過(guò)度便的日齡明顯早于管飼喂養(yǎng)，亦提示經(jīng)口吸吮有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胎便排出，可促進(jìn)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建立。

3.4 喂養(yǎng)結(jié)局：管飼喂養(yǎng)組恢復(fù)出生體重時(shí)間早于經(jīng)口喂養(yǎng)組，可能因?yàn)榻?jīng)口吸吮喂養(yǎng)早期完成奶量較小，且吸吮吞咽消耗能量所致。但經(jīng)口喂養(yǎng)患兒平均體重增長(zhǎng)優(yōu)于管飼喂養(yǎng)方法，住院時(shí)間短于管飼喂養(yǎng)法，與該組患兒喂養(yǎng)耐受度高、喂養(yǎng)計(jì)劃中斷少、喂養(yǎng)并發(fā)癥少、早日達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。邢海英[13]等研究指出，盡早開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)，有利于實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，使經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間縮短，進(jìn)而減少住院天數(shù)，降低家庭負(fù)擔(dān)。

3.5 經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)并發(fā)癥：經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)并不增加BPD、院內(nèi)感染、LOS、sPDA、ROP、BMD發(fā)生率，2組患兒FI發(fā)生率并無(wú)明顯差異，考慮由于經(jīng)口喂養(yǎng)患兒早期經(jīng)口完成奶量較少，不能達(dá)到喂養(yǎng)計(jì)劃有關(guān)。肖東凡等[14]對(duì)115例胎齡≤32周早產(chǎn)兒FI影響因素研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I發(fā)生率為64.3%；黃希等[15]報(bào)道極低出生體重兒FI發(fā)生率為48.57%；本研究管飼喂養(yǎng)組FI發(fā)生率68%，經(jīng)口喂養(yǎng)患兒FI發(fā)生率54.7%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道相仿。經(jīng)口喂養(yǎng)患兒NEC發(fā)生率明顯降低，考慮經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)實(shí)質(zhì)上是針對(duì)VLBWI能力的按需哺乳，與其能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素水平、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸功能成熟有關(guān)。經(jīng)口喂養(yǎng)患兒PNAC、PNALD發(fā)生率明顯降低，與經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)促進(jìn)膽汁排空有關(guān)。經(jīng)口喂養(yǎng)需要輸血少于管飼喂養(yǎng)者，與患兒并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及采血量相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，VLBWI的經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)通過(guò)護(hù)理人員精細(xì)的喂養(yǎng)操作逐漸訓(xùn)練是可以實(shí)現(xiàn)的。該種喂養(yǎng)方法可以促進(jìn)VLBWI吸吮、吞咽能力提前發(fā)育成熟，促進(jìn)其胃腸道功能成熟，可以減少NEC、PNAC、PNALD及需要輸血發(fā)生率，并未增加BPD、院內(nèi)感染、LOS、sPDA、ROP、BMD發(fā)生率，可以縮短VLBWI達(dá)到經(jīng)口完成全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，是一種值得探索和推廣的喂養(yǎng)方法。