李全成，蘇少飛,閆 波，田玉峰，伍衛(wèi)東，李 輝

下肢靜脈具有有效的壁、收縮性血管平滑肌和有能力的瓣膜，以承受下肢高靜脈脈壓，并使去氧血液單向流向心臟[1-2]。下肢靜脈的結(jié)構(gòu)和功能受損，可導(dǎo)致下肢靜脈疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[3-5]。我院對難治性下肢靜脈功能不全患者采用精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)術(shù)，包括下肢靜脈順行造影、精準(zhǔn)定位深靜脈瓣膜返流部位，再行深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-2021年3月本院收治的難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者120例為研究對象，根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力和自愿的原則分為治療組和對照組，每組60例。治療組行精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)+大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，男27例，女33例，年齡50～74歲，平均年齡為(55.3±4.6)歲；對照組行大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，男26例，女34例，年齡50～75歲，平均年齡為(55.8±3.7)歲，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①單側(cè)患肢具有典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、酸脹不適、淺靜脈迂曲擴(kuò)張、足踝部腫脹、皮膚色素沉著、反復(fù)濕疹、皮下脂質(zhì)硬結(jié)、經(jīng)久不愈的潰瘍形成等，CEAP分類C4級以上。②下肢靜脈彩超檢查，表現(xiàn)為淺靜脈及其側(cè)支迂曲擴(kuò)張，股隱靜脈瓣膜返流時間>3 s，股淺靜脈瓣膜返流時間>0.5 s。③股靜脈逆行造影以Kistner分級法分級，深靜脈血液返流均在Ⅲ級以上。④患者身體狀態(tài)好，無腎功能病變和惡性疾病。⑤患者診治依從性好，能配合治療及日后隨訪者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢深靜脈血栓形成；②深靜脈血栓形成后綜合征；③盆腔腫物壓迫而導(dǎo)致髂靜脈狹窄；④靜脈畸形、盆腔手術(shù)使髂靜脈損傷所導(dǎo)致的髂靜脈狹窄；⑤因惡性腫瘤生存期<1年者；⑥K-T綜合征。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，手術(shù)前使用止血帶將患者大腿根部繃緊，引發(fā)靜脈曲張后使用記號筆對曲張靜脈進(jìn)行標(biāo)記?；颊咝杏材ね膺B續(xù)麻醉后開始手術(shù)，選擇腹股溝區(qū)股動脈內(nèi)側(cè)順皮紋2 cm處作為切入點(diǎn)，切開后進(jìn)行大隱靜脈主干分離，將周圍的分支靜脈結(jié)扎或者離斷，選擇合適的位置在做好遠(yuǎn)端結(jié)扎的基礎(chǔ)上切開游離的大隱靜脈，放置一次性剝脫器試探上行，直至腹股溝切口處做好結(jié)扎并剝脫大隱靜脈主干。將已做好標(biāo)記的靜脈做順皮紋0.5 cm小切口，點(diǎn)狀進(jìn)行剝脫，盡可能的將記號下方靜脈剝脫干凈，對交通支靜脈行結(jié)扎處理，縫合切口，加壓包扎。

1.2.2 治療組：行精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外(如股淺靜脈第1對、第2對或腘靜脈等)修復(fù)成形術(shù)。術(shù)前或術(shù)中下肢靜脈順行造影，患者平臥X線造影床上，在足背向近側(cè)方向穿刺1根淺靜脈，抽得回血后將穿刺針妥為固定，并將患者處于30°頭高足低位，以延緩造影劑量回流的速度，在踝部上方扎止血帶阻斷淺靜脈后，使得造影劑完全經(jīng)深靜脈回流；將造影劑吸入50 mL的針筒中，最好用助推器(彈簧或電動型)，持續(xù)均勻地注入靜脈內(nèi)，并在顯示屏上觀察深靜脈顯影情況，選擇最佳時機(jī)，在顯影最清晰的狀態(tài)下保存視頻。當(dāng)股淺靜脈第1對、第2對或腘靜脈顯影時，可囑患者做屏氣活動，如該瓣膜下方有透亮區(qū)，表示該瓣膜關(guān)閉功能完好，無血液倒流(圖1，封三)；若無透亮區(qū)，則為深靜脈瓣膜功能不全，有血液倒流(圖2，封三)，可對該瓣膜體表做好標(biāo)記。術(shù)中造影以上瓣膜功能均完好，則停止此項(xiàng)手術(shù)治療，該病例不計(jì)入臨床研究。順行造影時，髂靜脈顯影常不夠清晰，此時可加速造影劑注入速度，或者壓迫腓腸肌，或者囑患者足部背伸，即可使髂靜脈顯影充分。 首先對大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)(方法同上)，再在已做好造影標(biāo)記的返流的瓣膜部位做切口，找出返流深靜脈瓣膜行精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外(如股淺靜脈第1對、第2對或腘靜脈等)修復(fù)成形術(shù)[6]。手術(shù)中采用人工血管瓣膜外戴戒縮小病變瓣膜管徑，使松弛下垂的瓣葉游離緣能相互靠攏，阻止血液倒流；戴戒縮小以后開展勒血實(shí)驗(yàn)，實(shí)時造影觀察并記錄瓣膜功能改善情況、血液流通情況。為防止術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，患者均皮下注射低分子肝素5 d，同時使用血流驅(qū)動儀行雙下肢血流驅(qū)動治療；鼓勵患者下肢積極功能鍛煉，切口愈合拆除縫線后，囑咐患者使用醫(yī)療彈力襪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察患者臨床表現(xiàn)及臨床嚴(yán)重程度評分(VCSS)等指標(biāo)變化：記錄術(shù)后6個月2組患者腫脹消退、色素沉著改善、靜脈性跛行改善、潰瘍愈合等臨床變化，觀察VCSS評分變化。采用下肢靜脈彩超檢查評估靜脈瓣膜返流時間，統(tǒng)計(jì)分析2組患者術(shù)前和術(shù)后靜脈瓣膜返流時間；采用生活質(zhì)量量表(CIVIQ-20)評分隨訪患者生活質(zhì)量情況，CIVIQ-20評分采用5分式李克特量表(likert scale)評價(jià)，每個小項(xiàng)問題的得分由輕到重分5個等級，分別記1～5分，總分由20個構(gòu)成小項(xiàng)的得分相加，總分為20～100分。

1.3.2 觀察患側(cè)足背靜脈壓：術(shù)前、術(shù)后12 d、術(shù)后6個月分別測量患側(cè)足背靜脈壓。囑患者平臥15 min，準(zhǔn)備好肝素化的生理鹽水連接輸液器，充分沖管致輸液器完全肝素化；輸液器內(nèi)充滿肝素鹽水，用7號輸液針穿刺患者足背靜脈，囑患者站立，觀察輸液器液面下降，直到輸液管液面不再下降，用標(biāo)尺測量液面與足底之間的高度，記錄該數(shù)據(jù)為患者靜態(tài)靜脈壓(P0)。在囑患者足尖著地，足跟做上升、下降連續(xù)性跖趾關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，頻率為1次/s，10次停止運(yùn)動，觀察液面下降至最低位置后不再下降，測量液面與足底的高度，記錄該數(shù)據(jù)為運(yùn)動后最低靜脈壓值(Pmin)。囑患者站立靜止不動，開始記錄時間，觀察液面逐漸上升，直到液面上升到靜態(tài)動脈壓的90%時停止記錄時間，該時間為最低靜脈壓回升到靜態(tài)靜脈壓90%水平的時間(RT90)。完整記錄數(shù)據(jù)，完成各組治療期間各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)采集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0和Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床表現(xiàn)改善情況及VCSS評分的比較:術(shù)后6個月治療組患者腫脹消退率、色素沉著改善率、靜脈性跛行改善率、潰瘍愈合率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。治療組患者VCSS評分為(1.3±0.2)分，對照組為(1.8±0.4)分,治療組評分低于對照組(t=0.866，P<0.05)。

表1 2組患者臨床表現(xiàn)改善情況的比較[n(%)]

2.2 2組患者靜脈瓣膜返流時間的比較:術(shù)前2組患者靜脈瓣膜返流時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月治療組患者平均靜脈瓣膜返流時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后6個月靜脈瓣膜返流時間的比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量CIVIQ評分比較:術(shù)前治療組與對照組CIVIQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月治療組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量CIVIQ評分的比較(分，

2.4 2組患者患側(cè)足背靜脈壓指標(biāo)的比較:術(shù)前2組患者患側(cè)足背靜脈壓Pmin、RT90比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 d、6個月治療組患側(cè)足背靜脈壓RT90均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后12 d、術(shù)后6個月患側(cè)足背靜脈壓及RT90指標(biāo)的比較

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：對照組1例72歲患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，通過皮下注射低分子肝素1周后血栓消失，考慮和患者年齡大術(shù)后不能積極下地功能鍛煉有關(guān)。治療組未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成的病例。

3 討論

下肢靜脈倒流性疾病發(fā)病率高，上世紀(jì)80年代，國外學(xué)者Kistner提出了原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的概念[7]。這一概念的提出對下肢靜脈倒流性疾病的分類、診斷以及治療提供了參考。本研究針對下肢靜脈倒流性疾病中下肢深靜脈瓣膜功能不全疾患，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者應(yīng)用精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)，結(jié)果顯示臨床效果良好。

3.1 下肢靜脈倒流性疾病的診斷：在實(shí)際臨床工作中，對下肢靜脈倒流性疾病(包括難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全)患者術(shù)前檢查主要是下肢靜脈彩超，靜脈彩超檢查雖然是無創(chuàng)可重復(fù)采用，費(fèi)用低，對患者無不良反應(yīng)，但是彩超檢查不足之處在于檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，與檢查者的業(yè)務(wù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本研究通過術(shù)前或術(shù)中下肢靜脈造影，對靜脈損傷較小，結(jié)果準(zhǔn)確性高，精準(zhǔn)定位返流瓣膜部位，在手術(shù)中能精準(zhǔn)修復(fù)病變返流瓣膜，提高診治效果[8]。

3.2 精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)的效果：本研究結(jié)果顯示，治療組患者行精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)后6個月，隨訪患者腫脹消退、色素沉著明顯改善、靜脈性跛行也明顯改善、潰瘍愈合和VCSS評分均優(yōu)于對照組；另外，隨訪治療組術(shù)后6個月精準(zhǔn)修復(fù)瓣膜返流時間明顯縮短，所以精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形+大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈倒流性疾病時，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者明顯有別于對照組(P<0.05)，且臨床效果好。

3.3 精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)提高患者生活質(zhì)量:本研究通過對2組患者術(shù)前、術(shù)后隨訪6個月靜脈瓣膜返流時間和CIVIQ評分對比，術(shù)后6個月治療組患者靜脈瓣膜返流時間為(0.5±0.11)s，CIVIQ評分為(29.2±1.82)分，治療組較對照組優(yōu)勢明顯。判斷下肢靜脈倒流性疾病可通過靜脈壓具體量化間接判斷病情輕重，包括P0和Pmin。本研究通過術(shù)前和術(shù)后靜脈壓改變發(fā)現(xiàn)，治療組患者行精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)運(yùn)動后最低靜脈壓Pmin，在術(shù)后6個月由原來的76 cmH2O降為64 cmH2O；之后RT90也由術(shù)前的8 s左右上升到18 s，較術(shù)前明顯延長，而對照組RT90變化不大。精準(zhǔn)深靜脈瓣膜修復(fù)在治療下肢靜脈倒流性疾病時，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者與只行大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫+交通支靜脈結(jié)扎術(shù)相比延長了RT90，有明顯不同。

到目前為止，深靜脈瓣膜功能不全的修復(fù)或重建暫無嚴(yán)格意義上統(tǒng)一的微創(chuàng)治療方法[9]。主要治療方法是深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，包括股淺靜脈戴戒術(shù)、靜脈壁切開脫垂瓣膜修復(fù)術(shù)、肌攀成形術(shù)等[10]。本資料治療組采用術(shù)前或術(shù)中造影，能精準(zhǔn)判斷返流瓣膜病變部位并做好標(biāo)記，部位精準(zhǔn)，切口小，創(chuàng)傷小，且不破壞病變的靜脈原組織結(jié)構(gòu)，從根本上能有效解決血液倒流問題；術(shù)后患者均皮下注射低分子肝素5 d，同時使用血流驅(qū)動儀行雙下肢血流驅(qū)動治療，鼓勵患者下肢積極功能鍛煉，并發(fā)癥深靜脈血栓發(fā)生率也得到有效控制，保障了患者的生命安全。本研究結(jié)果顯示，治療組優(yōu)勢明顯，臨床效果好，所以精準(zhǔn)深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)具有手術(shù)安全可靠、臨床療效好的特點(diǎn)。

綜上所述，精準(zhǔn)瓣膜外修復(fù)成形術(shù)具有良好的應(yīng)用效果，從根本上對下肢靜脈倒流性疾病治療，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者的治療，手術(shù)部位精準(zhǔn),安全可靠，臨床療效好。