劉艷梅，李紅旗，龐可心

（1.阜陽市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，阜陽 236000；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管科，合肥 230001）

全球慢性充血性心力衰竭（Chromic congestive heart failure，CHF）發(fā)病率達0.4%～2.0%，5年病死率達50%以上，嚴(yán)重威脅患者生命安全。CHF發(fā)病機制主要為腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活致水、鈉潴留，血漿血容量升高，加速血管與左心室重塑，外周阻力增加，從而加重心衰［1］。螺內(nèi)酯為人工合成的低效利尿劑，作用于遠曲小管和集合管，競爭性抑制醛固酮［2］。沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體阻滯劑與腦啡肽酶抑制劑的復(fù)合物，相較于單純腦啡肽酶抑制劑，進一步有效控制血管緊張素II的降解，兩種藥物協(xié)同作用具有擴血管、降壓、利尿、抑制心室重構(gòu)的綜合作用［3］。本研究通過與螺內(nèi)酯聯(lián)合纈沙坦治療比較，闡述螺內(nèi)酯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦在CHF治療中的應(yīng)用價值，旨在為臨床CHF治療藥物的選擇提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2018年1月～2020年12月81例慢性心力衰竭患者，隨機分為觀察組（n=41）與對照組（n=40），兩組患者一般資料比較（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；（3）年齡≥18歲；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟疾病或心臟瓣膜疾??；（2）合并腦血管疾病、血液疾病、惡性腫瘤、精神疾病、急性感染性疾病等；（3）合并嚴(yán)重肺部疾??；（4）甲狀腺功能異常；（5）起搏器植入術(shù)后；（6）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法兩組均給予治療原發(fā)疾病、擴血管、強心等，同時給予口服螺內(nèi)酯片（廠家：上海福達制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020841），給藥劑量20mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，對照組給予纈沙坦（廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040217），口服，首次給藥劑量為80 mg/次，1次/d，可酌情進行調(diào)整，最大為160 mg/d，治療3個月。觀察組聯(lián)合口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171054），首次劑量為50 mg/次，2次/d，酌情調(diào)整，最大劑量為200 mg/d，持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效［5］根據(jù)患者心功能分級、雙肺濕啰音、雙下肢水腫評估療效，（1）顯效：患者心功能較治療前好轉(zhuǎn)≥2級，雙肺濕啰音消失，雙下肢水腫消失；（2）有效：患者心功能較治療前好轉(zhuǎn)1級，雙肺濕啰音、下肢水腫和治療前比較有所減輕；（3）無效：患者心功能、雙肺濕啰音、下肢水腫和治療前比較無明顯變化；（4）惡化：患者心功能分級較治療前下降≥1級，雙肺濕啰音、下肢水腫甚至較治療前有所加重?？傆行剩剑郏@效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。

1.4.2 超聲心動圖指標(biāo)治療前及治療后3個月，通過多普勒超聲心動圖測定治療前后左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF、室間隔厚度（IVS）、左房內(nèi)徑（LAD）。

1.4.3 6min步行試驗所有患者于治療前及治療后3個月通過6min步行實驗，以活動耐量來評價心衰的嚴(yán)重程度，囑患者在直走廊里盡快行走，步行時間6min，測定行走距離。

1.4.4 血清指標(biāo)于治療前及治療后3個月采集外周空腹靜脈血5mL，3050 r/min離心10min，離心半徑3cm，取血清，采用日本日立公司7600型全自動生化分析儀檢測，N末端B型利鈉肽原（NT-pro BNP）采用膠體金法檢測；醛固酮（ALD）、腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平采用免疫發(fā)光法檢測。

1.4.5 不良反應(yīng)比較治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0，組間計量資料采用獨立樣本t檢驗進行分析比較，計數(shù)資料則通過卡方檢驗比較，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療有效率85.37%高于對照組65.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組超聲心動圖指標(biāo)比較兩組治療前超聲心動圖指標(biāo)比較（P＞0.05）；兩組治療后LVEDD、LVESD、IVS、LAD水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，LVEF水平較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后6min步行試驗結(jié)果比較兩組治療前6min步行試驗結(jié)果比較（P＞0.05）；兩組治療后6min步行試驗結(jié)果較治療前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后6min步行試驗結(jié)果比較（m）

2.4 兩組血清指標(biāo)比較兩組治療前血NT-proBNP、PRA、AngⅡ、ALD水平比較（P＞0.05）；兩組治療后血清NT-proBNP、PRA、AngⅡ、ALD水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組不良反應(yīng)均較為輕微，對癥處理或觀察后基本恢復(fù)為正常狀態(tài)，不影響后續(xù)的治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

CHF為臨床常見危重癥，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，且預(yù)后差，是導(dǎo)致心血管疾病死亡的重要原因之一，臨床主要表現(xiàn)為心排血量降低，體、肺循環(huán)淤血［6］。近年來，隨著對CHF病理生理機制研究的進一步深入，人們逐漸認識到RAAS系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活在CHF疾病發(fā)生與發(fā)展過程中的重要作用，延緩心肌重塑是CHF長期治療的基本方法，ACEI/ARB成為CHF藥物治療基石［7］。

螺內(nèi)酯屬于醛固酮受體拮抗劑，和醛固酮化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可競爭性拮抗醛固酮，于遠曲小管遠段以及集合管和醛固酮二者競爭受體，從而阻斷醛固酮和受體結(jié)合，抑制遠曲小管對鈉的重吸收并減少鉀分泌，達到排鈉保鉀的利尿作用［8］。纈沙坦是一種經(jīng)典的血管緊張素受體拮抗劑，可通過促進AngⅡ的表達來達到排鈉、利尿以及血管擴張的作用，從而改善心功能，進一步提高CHF療效［9-10］。研究表明［11］沙庫巴曲纈沙坦相較于單獨腦啡肽酶抑制劑或ARB藥物更能減輕心肌纖維化與心肌肥厚。沙庫巴曲纈沙坦是中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會治療心力衰竭Ⅰ類推薦藥物類型。既往研究表明［12］沙庫巴曲纈沙坦可降低CHF死亡風(fēng)險，改善患者預(yù)后?；诖?，本研究對比分析沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯與纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療CHF用藥價值。

本研究中觀察組治療總有效率顯著高于對照組，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯臨床治療CHF效果顯著，沙庫巴曲、纈沙坦兩種藥物成分中沙庫巴曲可提高腦啡肽酶降解的肽類水平，抑制RAAS活性，發(fā)揮利尿、排鈉、血管擴張等多重作用效果；纈沙坦可阻斷Ang受體進一步提高療效，兩種成分具有一定協(xié)同作用效果［13］。超聲心動圖是心臟結(jié)構(gòu)與功能評估首選方法，可提供心腔容積、心室收縮與舒張功能、瓣膜功能、室壁厚度等一系列信息，對明確CHF患者心力衰竭嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療，判斷患者預(yù)后具有重要價值。機體發(fā)生心力衰竭時，超聲心動圖可表現(xiàn)為LVEF下降，LVEDD、 LVESD升高。本研究中，兩組治療后超聲心動圖指標(biāo)均有所改善，LVEF水平升高，LVEDD、LVESD、LAD、IVS降低，說明兩種用藥方式均能改善患者心功能，且觀察組沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯改善患者心功能效果更佳。同時本研究中觀察組治療后6min步行試驗的改善優(yōu)于對照組，表明沙庫巴曲纈沙坦較纈沙坦更能改善患者的運動耐量，與范婷婷等［14］研究結(jié)果一致。

NT-pro BNP由心室肌細胞分泌，可反映心臟收縮和舒張功能，CHF發(fā)生時，由于心臟容量負荷與壓力負荷的增加，心肌細胞受到牽引，從而導(dǎo)致循環(huán)血液中NTpro BNP水平升高，和BNP比較，NT-pro BNP半衰期長，敏感性更高，可有效反映CHF患者病情。本研究中觀察組治療后血清NT-pro BNP水平較對照組低，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯有效降低CHF患者左室充盈壓，改善左室重構(gòu)，且效果優(yōu)于纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯。心力衰竭狀態(tài)下，機體心排血量低，RAAS系統(tǒng)誘導(dǎo)激活后，與腎上腺素神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)共同維持動脈壓水平，增加AngⅡ的生成，還導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌的增加［15］。本研究中兩組患者治療后PRA、AngⅡ、ALD水平較治療前降低，且觀察組效果更為顯著，螺內(nèi)酯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦拮抗垂體后葉加壓素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而降低循環(huán)容量，減低心臟前負荷，改善血管和腎臟的血流動力學(xué)平衡，減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀，進一步說明沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯在改善患者心功能方面的用藥優(yōu)勢。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯可有效改善CHF患者心功能，提高運動耐量，降低NT-pro BNP、 PRA、AngⅡ、ALD水平，有利于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，臨床療效優(yōu)于纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯，用藥安全性較高。