鄺倩儀，盧美義，李小丹

（廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院（病案統(tǒng)計(jì)室），廣東 佛山 528100）

0 引言

DRGs分組主要圍繞患者病案開(kāi)展，以病案首頁(yè)詳細(xì)內(nèi)容為依據(jù)，包括主要診斷、主要治療方式、手術(shù)操作、個(gè)體特征、并發(fā)癥和合并癥、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸等，按照ICD疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，將臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源使用狀況相似度較高的患者分組在一起，從而獲取費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。DRGs分組的實(shí)施狀況與醫(yī)院病案管理水平存在緊密聯(lián)系，病案管理對(duì)于住院患者和醫(yī)護(hù)人員而言具有重要作用，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的主要方法[2]?；诖?，本次研究針對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理在DRGs實(shí)施中的應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本次研究對(duì)照組為2019年1月至 2019年6月本院接收的12188例住院患者的病案，該組為DRGs實(shí)施前病案，觀察組為2019年7月至2019年12月本院接收的12188例住院患者的病案，該組為DRGs分組試點(diǎn)改進(jìn)病案管理后病案，對(duì)照組中，7000例男，5188例女；最小年齡21歲，最大年齡86歲，均值（57.64±6.32）歲；觀察組中，7003例男，5185例女；最小年齡22歲，最大年齡84歲，均值（57.71±6.25）歲；基線資料方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組是DRGs實(shí)施前病案，觀察組為DRGs試點(diǎn)改進(jìn)病案管理后病案，具體如下：①建立病案管理信息系統(tǒng)。結(jié)合現(xiàn)代信息化技術(shù)，對(duì)最新發(fā)展動(dòng)向嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，不斷更新疾病和手術(shù)操作編碼庫(kù)，促進(jìn)字典庫(kù)規(guī)范性的提高，使其與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)一致，推動(dòng)病案管理信息系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展，提高本院現(xiàn)代化管理和競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力水平的提高。②加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的重視。根據(jù)醫(yī)院病案首頁(yè)和病情記錄實(shí)際填寫(xiě)狀況，不斷改進(jìn)不規(guī)范的病案，要求醫(yī)務(wù)人員按照主要診斷和主要手術(shù)的原則填寫(xiě)病案首頁(yè)，確保其規(guī)范性。③增強(qiáng)病案質(zhì)控人員綜合素質(zhì)及能力。DRGs分組需要根據(jù)ICD編碼原則規(guī)范疾病和手術(shù)的編碼，對(duì)所有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，所以需要病案質(zhì)控人員對(duì)診療信息全面了解，同時(shí)準(zhǔn)確翻譯ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼，促進(jìn)DRGs分組管理質(zhì)量的提高。目前我院編碼人員配備不合理及業(yè)務(wù)能力有待提高，對(duì)于DRGs認(rèn)知較少，因此需要加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)控團(tuán)隊(duì)建設(shè)的重視，要求病案質(zhì)控人員進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和了解病案管理，從本質(zhì)上提升病案質(zhì)控人員綜合素質(zhì)及專業(yè)技能。對(duì)于合格的編碼員，要求其具備較強(qiáng)的正確審閱檔案及DRGs分組分析等技能，同時(shí)認(rèn)識(shí)到DRGs分組分析的重要性等，自愿參與DRGs分組分析知識(shí)的學(xué)習(xí)，避免因?yàn)榫幋a不合理導(dǎo)致DRGs分組錯(cuò)誤的發(fā)生。④加強(qiáng)對(duì)檔案管理工作的重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理質(zhì)量的重視狀況與DRGs的實(shí)施存在緊密聯(lián)系。因?yàn)楫?dāng)前病案管理中，許多領(lǐng)導(dǎo)和管理人員認(rèn)為病案管理工作并不具備技術(shù)含量，只是頻繁重復(fù)操作的勞動(dòng)，并未加強(qiáng)對(duì)病案科研、管理及教學(xué)的重視。所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)多宣傳病案管理的重要，使醫(yī)院管理者、醫(yī)技科室和醫(yī)護(hù)人員更加關(guān)注病案管理的內(nèi)容。此外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)多關(guān)注DRGs，同時(shí)實(shí)施可行性論證分析，從而為醫(yī)院提供硬件及信息化軟件的支持。⑤強(qiáng)化DRGs監(jiān)督管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管DRGs為臨床管理提供了有效的管理，但是其同樣存在許多問(wèn)題。因此，在醫(yī)院管理過(guò)程中，應(yīng)建立相對(duì)完善的醫(yī)院管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，盡可能的降低違規(guī)行為發(fā)生率，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。與此同時(shí)，要注重建立健全醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)。病案首頁(yè)信息是DRGs分組付費(fèi)的依據(jù)，病歷首頁(yè)中疾病診斷及手術(shù)操作編碼等與醫(yī)保費(fèi)用有關(guān)。所以需要采用全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷名稱及手術(shù)操作名稱。⑥建立相對(duì)完善的醫(yī)護(hù)人員及病案質(zhì)控人員反饋制度。DRGs分組與病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量存在緊密聯(lián)系，首先病案質(zhì)控人員對(duì)病歷復(fù)核期間，如果存在任何問(wèn)題，病案質(zhì)控人員應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，同時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋相關(guān)內(nèi)容，其有助于病歷缺陷發(fā)生率的降低，促進(jìn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。若編碼人員無(wú)法全面了解臨床知識(shí)，需要及早與醫(yī)護(hù)人員取得交流、溝通，及早將相關(guān)問(wèn)題解決。其次，病案質(zhì)控人員定期組織編碼人員與科室召開(kāi)質(zhì)量反饋總結(jié)會(huì)議，促進(jìn)雙方工作能力的提高，增加理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)配合病案質(zhì)控人員，建立健全交流及反饋機(jī)制。利用DRGs評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療診療成本嚴(yán)格控制，確保醫(yī)療資源的節(jié)省，從客觀角度對(duì)醫(yī)護(hù)人員考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)病案管理水平和服務(wù)質(zhì)量的提高，以便更好的提供臨床服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①評(píng)估病案質(zhì)量評(píng)分。②統(tǒng)計(jì)病案首頁(yè)質(zhì)量，包括主要診斷選擇正確率、手術(shù)操作選擇正確率、首頁(yè)完整率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病案質(zhì)量評(píng)分

與對(duì)照組比較，觀察組病案質(zhì)量評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病案質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組病案質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

分組 例數(shù) 病案質(zhì)量評(píng)分對(duì)照組 12188 78.56±6.43觀察組 12188 90.47±4.32 t 169.737 P 0.000

2.2 病案首頁(yè)質(zhì)量

觀察組比對(duì)照組手術(shù)操作選擇正確率、首頁(yè)完整率和主要診斷選擇正確率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病案首頁(yè)質(zhì)量比較[n(%)]

3 討論

在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的背景下，病案資料使用率越來(lái)越高，而且DRGs的使用，能夠更加明確醫(yī)保支付費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)[4]。所以，在病案質(zhì)量管理過(guò)程中，DRGs分組同樣具有重要作用，DRGs分組的實(shí)施影響因素有很多，而病案質(zhì)量管理水平是影響DRGs評(píng)價(jià)系統(tǒng)展開(kāi)的重要內(nèi)容。此外，針對(duì)主要診斷選擇正確率、手術(shù)操作選擇正確率和病案首頁(yè)完整率同樣是DRGs分組實(shí)施影響的主要因素[5]。所以，醫(yī)院病案管理負(fù)責(zé)工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量管理的重視。通過(guò)建立相對(duì)完善的病案管理信息系統(tǒng)、提高病案首頁(yè)質(zhì)量、提升質(zhì)控人員綜合素質(zhì)及能力等方法，有助于病案質(zhì)量不斷提升[6]。研究結(jié)果顯示，病案質(zhì)量評(píng)分法方面，觀察組更高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；主要診斷選擇正確率、手術(shù)操作選擇正確率和首頁(yè)完整率方面，對(duì)照組是97.54%、96.51%、97.63%，觀察組分別是 97.99%、96.99%、98.99%，觀察組更高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)實(shí)施醫(yī)院病案質(zhì)量管理，有助于患者病案質(zhì)量提高，確保醫(yī)保付費(fèi)的合理性[7]。

病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性與DRGs分組的正確性存在緊密聯(lián)系，疾病編碼準(zhǔn)確性及疾病診斷與DRGs分組的實(shí)施有關(guān)，各級(jí)醫(yī)院均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)的重視，對(duì)病案填寫(xiě)統(tǒng)一規(guī)范，確保疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確。但是DRGs實(shí)施的影響因素有很多，DRGs核心是病案首頁(yè)管理水平。所以醫(yī)院病案管理人員應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注病案首頁(yè)管理，確保DRGs分組正確，不斷研究分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]。本次研究中，觀察組的病案質(zhì)量評(píng)分及病案首頁(yè)質(zhì)量均比對(duì)照組優(yōu)，可見(jiàn)DRGs實(shí)施期間，結(jié)合醫(yī)院病案質(zhì)量管理有助于病案質(zhì)量提高，確保良好的病案管理效果。

總而言之，醫(yī)院病案質(zhì)量管理在DRGs實(shí)施中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其有助于病案質(zhì)量進(jìn)一步提高，保證良好的病案首頁(yè)質(zhì)量，值得臨床采納與推廣。