章偉祥，徐琦，李得明，張臣，都巍，胡侃，江佳珺

（湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院骨科,浙江 湖州 313009）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是以膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，是發(fā)生在中老年群體中一種常見的慢性退行性疾病，本病可嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[1]。KOA在40歲以上的人群中患病率約為36.4%，隨著全球人口老齡化的進程加快，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，將給社會帶來極大的經(jīng)濟負擔(dān)[2,3]。目前西醫(yī)治療KOA的方法主要包括兩種，一是以口服非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥為代表的西藥干預(yù)療法，因其不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到一定限制；另一種是以關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)為代表的手術(shù)干預(yù)療法，由于此類手術(shù)成本高，創(chuàng)傷大，從而降低了患者接受度[4]。近年來，國家提倡“中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用”，使得中西醫(yī)聯(lián)合治療KOA的應(yīng)用不斷增多，并展示出獨特的優(yōu)勢和顯著的療效。醫(yī)用臭氧因其具有強大的抗炎鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于KOA的治療，取得了良好的臨床療效[5,6]。中醫(yī)經(jīng)典名方獨活寄生湯具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎、擴張血管、改善循環(huán)以及調(diào)節(jié)免疫功能等作用，在臨床上常用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎等骨科疾病，且療效確切，副作用小[7]。故本研究以獨活寄生湯為主方聯(lián)合應(yīng)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA，觀察其對KOA臨床癥狀的改善效果，客觀評價其臨床療效及安全性，以期為優(yōu)選治療方案提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例信息

選取2018年9月至2019年11月之間于我院骨科門診及住院的KOA患者90例。其中，治療組45例，男18例，女27例；年齡50~75歲，平均63歲；單側(cè)26例，雙側(cè)19例；病程0.6年至13年，平均5.2年。對照組45例，男16 例，女29例；年齡51~73歲，平均61歲；單側(cè)29例，雙側(cè)16例；病程0.4年至15年，平均5.9年。兩組患者的性別、年齡、病程等基線信息具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（負重位或站立位）示軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）年齡在50歲以上；（4）晨僵時間≤ 30min；（5）活動時有骨擦感（音）。滿足上述標準中（1）和“（2）、（3）、（4）、（5）條中的任意 2 條”即可診斷。

KOA的臨床分期根據(jù)X線改變的Kellgren & Lawrance分級：0級：正常；Ⅰ級：輕微骨贅；Ⅱ級：明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。

1.3 納入標準

（1）年齡在50~75歲之間，性別不限；（2）符合西醫(yī)診斷標準；（3）X 線改變的Kellgren & Lawrance分級Ⅰ~Ⅲ級；（4）納入研究2周前未接受過其他治療。（5）完全自愿參加本研究，依從性好且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

（1）合并其他膝關(guān)節(jié)炎性疾??；（2）有過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯恐械某粞?、中藥反?yīng)者；（3）合并嚴重心腦血管、肝、腎和血液疾病等疾病者；（4）妊娠、哺乳期婦女以及精神病患者；（5）Kellgren & Lawrance分級為Ⅳ級患者。

2 方法

2.1 隨機分組

按照就診先后順序?qū)?0例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組45例。

2.2 治療方法

治療組給予中藥獨活寄生湯加減聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療方法。中藥組成包括：獨活、桑寄生、茯苓各12 g，牛膝、杜仲、當(dāng)歸、芍藥、熟地黃、桂枝、川芎、防風(fēng)各 9 g，人參、秦艽、甘草各6 g，細辛3 g，可根據(jù)患者臨床癥狀進行加減，1劑/天，水煎服，日2次溫服，早晚各1次。治療組在口服中藥的基礎(chǔ)上，選用醫(yī)用臭氧治療儀(OZOMED Basic型德國卡特)抽取濃度30μg/mL的醫(yī)用臭氧20mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，共治療4周。

對照組給予獨活寄生湯加減聯(lián)合塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）口服，每日1次，1次1粒，于餐后半小時服用，共治療4周。

2.3 觀察指標

分別于治療前及治療4周后對兩組患者的視覺模擬評分法(VAS)、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)、患膝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、活動度評分進行觀察記錄。

2.4 療效評定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則療效評定標準》[9]對療效進行評價，臨床控制：關(guān)節(jié)活動正常，疼痛消失，評分較治療前減少超過90%；顯效：關(guān)節(jié)活動不受限，疼痛消失，積分減少小于90%，但超過70%；有效：關(guān)節(jié)活動輕微受限，伴有輕微疼痛，積分減少小于70%，但超過30%；無效：關(guān)節(jié)活動及疼痛等癥狀無明顯改善，積分減少不足30%。

2.5 統(tǒng)計分析

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件實現(xiàn)，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，非正態(tài)分布者運用秩和檢驗；計數(shù)資料以χ2檢驗，將檢驗水準α值設(shè)定為0.05，當(dāng)P<0.05時，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后評分比較

治療前兩組患者的VAS評分、WOMAC評分、壓痛、腫脹、活動度評分比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果顯示，經(jīng)治療4周，兩組患者的VAS評分、WOMAC評分、壓痛、腫脹、活動度評分較治療前相比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后的各療效評分比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療前后的WOMAC評分、VAS評分、壓痛、腫脹、活動度評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后的WOMAC評分、VAS評分、壓痛、腫脹、活動度評分比較（±s，分）

組別 時間 WOMAC評分 VAS評分 壓痛 腫脹 活動度治療組 治療前 106.2±11.2 6.6±1.7 1.44±0.75 1.31±0.73 1.22±0.73治療后 47.8±5.5 3.1±1.1 0.55±0.58 0.60±0.61 0.40±0.49對照組 治療前 104.4±10.9 6.4±1.6 1.40±0.75 1.35±0.57 1.37±0.68治療后 49.9±4.9 3.0±1.1 0.57±0.54 0.77±0.68 0.57±0.54

3.2 總有效率

治療組總有效率為93.33%，對照組為91.11%，結(jié)果提示兩組均取得了較好的臨床療效，兩組的總有效率比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組臨床總有效率比較(n,%)

3.3 不良反應(yīng)

治療期間，治療組出現(xiàn)1例下肢輕度腫脹患者，對照組患者出現(xiàn)胃腸道刺激反應(yīng)1例，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.2%，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

KOA又稱之為退行性膝關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨損傷、繼發(fā)性滑膜及骨質(zhì)增生為主要病理改變的退行性疾病，常有膝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、僵硬、腫脹及彈響等臨床特征[10]。據(jù)WHO統(tǒng)計，KOA在全球致殘因素中位居第11位，在我國60歲以上的人群中約有19.4%患有KOA，目前本病早期治療多以口服非甾體類藥物(NSAID)改善癥狀、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨為主，長期服用存在諸多不良反應(yīng)，因此尋求安全有效的治療方法亟待解決[11-13]。

塞來昔布為環(huán)氧合-2選擇性抑制劑，與NSAID類藥物相比，對胃腸道的刺激性小，是目前治療KOA較為安全有效的藥物之一。但也有研究報道稱該藥物存在誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險，刺激胃腸道，同樣不適宜長期服用[14]。醫(yī)用臭氧作為一種強氧化劑對大部分病毒、細菌具有滅活作用，臭氧關(guān)節(jié)腔注射可以提高超氧化物歧化酶、清除活性氧對細胞組織的損傷，目前已成為KOA臨床治療的新方法，并展示出較為顯著的療效[15,16]。醫(yī)用臭氧不僅具備與NSAID類藥物相似的療效，而且無NSAID類藥物的副作用，具有良好的應(yīng)用前景。臭氧存在一定的潛在細胞毒性，因此要精準把控其劑量與注射頻率，方能達到理想的治療效果，目前研究表明低濃度（20~30μg/mL）的臭氧可獲得顯著且安全的治療效果，是值得推廣應(yīng)用的關(guān)節(jié)腔注射濃度[17]。馬洪良等[18]的一項有關(guān)臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的Meta分析表明：臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA療效顯著，可有效改善患者的關(guān)節(jié)活動度及提高其生活質(zhì)量。

KOA在祖國醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬于“骨痹”“痹證”等范疇，中醫(yī)認為，KOA病屬“本虛標實”，是以腎肝不足為其本，經(jīng)絡(luò)痹阻為其標，而風(fēng)、寒、濕皆可為病因，治則原則應(yīng)以補肝益腎、祛風(fēng)除濕等為主。獨活寄生湯出自孫思邈所著的《備急千金要方》，由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝等十五味中藥組成，具有補益肝腎、強筋健骨、祛風(fēng)除濕之功效。獨活寄生湯作為經(jīng)典方劑被廣泛地運用于臨床研究，在KOA的治療上展示出獨特優(yōu)勢，并獲得較好的臨床反饋[19,20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)及實驗研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯治療KOA主要是以黃酮類、甾體類、多糖類及香豆素類等有效活性成分為基礎(chǔ)，通過參與調(diào)控相關(guān)炎性因子、抑制細胞外基質(zhì)降解、干預(yù)氧化應(yīng)激以及影響細胞增殖與凋亡等不同途徑進而發(fā)揮治療作用，體現(xiàn)了中藥作用于疾病的多成分、多靶點、多途徑的特點[7]。

本研究結(jié)果表明，在治療4周后，兩組患者的VAS評分、WOMAC評分、壓痛、腫脹、活動度評分較治療前相比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組干預(yù)方法可以有效地改善患者的臨床癥狀，而且治療組與對照組療效相當(dāng)，本研究顯示醫(yī)用臭氧取得與非甾體類抗炎藥塞來昔布相似的臨床療效，且安全性良好。

綜上所述，采用獨活寄生湯聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的療效確切，安全可靠，可有效地減輕患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果，一定程度地提升了患者生活質(zhì)量，因此，此方法值得臨床應(yīng)用推廣。