龍可春

（惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

0 引言

慢性額竇炎是臨床上的常見病與多發(fā)病，發(fā)病于各個(gè)年齡段的人群中，由于其額隱窩區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜多變，而炎癥只是額竇口周圍的息肉或者黏膜水腫不斷生長，增加了額竇口的難辨性。額竇與前顱底、眼眶及篩前動(dòng)脈相鄰，操作不當(dāng)會(huì)造成腦脊液鼻漏、眼部損傷、出血及感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。手術(shù)方式是治療慢性額竇炎的常用手段，傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者有著較大的損傷，破壞了鼻腔功能，出血量大。隨著鼻內(nèi)腔技術(shù)的快速發(fā)展，其利用可變換視角高分辨率的內(nèi)鏡為基礎(chǔ)進(jìn)行鼻竇手術(shù)，使手術(shù)的視角更廣闊、術(shù)野清晰、操作精準(zhǔn)，能夠?qū)⒉∽儚氐椎那宄?，存在給患者帶來的創(chuàng)傷小、痛苦小且術(shù)后能夠快速恢復(fù)等諸多優(yōu)勢[2]，為了進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效惠州市第六人民醫(yī)院以104例慢性額竇炎患者為例進(jìn)行了研究，對(duì)過程和結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將惠州市第六人民醫(yī)院治療的104例慢性額竇炎患者依據(jù)患者意愿分為了對(duì)照組和觀察組，對(duì)兩組資料進(jìn)行如下介紹：（1）對(duì)照組：52例；其中男37例，女15例；年齡16~65歲，平均年齡（39.7±3.6）歲；病程1~6年，平均病程（3.1±1.3）年；Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期9例，Ⅰ型3期12例；Ⅱ型1期7例，Ⅱ型2例8例，Ⅱ型3期10例。（2）觀察組：52例；其中男35例，女17例；年齡15~68歲，平均年齡（41.2±3.5）歲；病程1~8年，平均病程（3.7±1.4）年；Ⅰ型1期56例，Ⅰ型2期9例，Ⅰ型3期13例；Ⅱ型1期6例，Ⅱ型2例7例，Ⅱ型3期12例。所有研究對(duì)象均不伴有影響研究的疾病，且了解研究的整個(gè)過程，自愿參與。對(duì)兩組研究對(duì)象的性別、年齡及疾病分類等基本資料進(jìn)行組件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療，拍攝鼻額位與側(cè)位的X線額竇片，確認(rèn)額竇腔范圍，剪下鼻額片子上的雙側(cè)額竇形狀，下齊眶上緣，應(yīng)用消毒液進(jìn)行消毒后備用。對(duì)研究對(duì)象予以全身麻醉，做一弧形切口，若患者兩側(cè)同時(shí)需要進(jìn)行額竇手術(shù)，可以將切口延長至對(duì)側(cè)，在鼻根處做橫切口，然后將病灶清除，取左下腹的皮下脂肪與400 000U青霉素粉劑進(jìn)行混著填充到鼻腔內(nèi)，予以骨瓣復(fù)位，最后加壓包扎[3]。

觀察組研究對(duì)象應(yīng)用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患者予以全麻或者局部麻醉，鼻內(nèi)鏡下對(duì)鉤圖中下部進(jìn)行切除，將鉤突頭端予以保留作為開放額竇的標(biāo)志，若是有息肉遮擋鼻丘，應(yīng)該先對(duì)息肉進(jìn)行切除；根據(jù)具體情況以及操作者習(xí)慣來決定開放鼻竇的先后順序。依據(jù)術(shù)CT及術(shù)中觀察情況，對(duì)額竇的引流位置進(jìn)行判斷。采用咬骨鉗沿著鉤突的上端咬除鉤突上端同時(shí)對(duì)上頜骨額突到與鼻骨接近處予以進(jìn)一步咬除，對(duì)鼻丘氣房的前壁開放鼻丘進(jìn)行咬除，用三維CT對(duì)額隱窩區(qū)予以探測，用探針確定額竇引流的通道，進(jìn)一步咬除鼻丘氣房的上壁、內(nèi)壁與后壁，將額竇引流通道周圍的阻塞氣房進(jìn)行清除，將額竇引流通道充分的暴露，額竇的開口直徑在7mm以上，注意對(duì)額竇口病變進(jìn)行清理時(shí)一定不要對(duì)黏膜進(jìn)行環(huán)形切除，盡可能保留開口處后壁的黏膜，要看清楚篩前動(dòng)脈骨管和額竇外下壁、內(nèi)下壁與后下壁的部分黏膜，然后對(duì)其他額竇病變進(jìn)行開放。術(shù)后對(duì)患者的病變組織進(jìn)行常規(guī)的病理學(xué)檢查[4-5]。

術(shù)后兩組研究對(duì)象的鼻腔內(nèi)要填入膨脹的海綿，以持續(xù)48h左右為宜。同時(shí)在手術(shù)時(shí)，要盡量保持動(dòng)作輕柔，避免對(duì)正常組織造成破壞。手術(shù)操作和麻醉均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且技術(shù)嫻熟的操作醫(yī)師和麻醉醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)

療效：依據(jù)海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效評(píng)價(jià)如下：①治愈：臨床癥狀完全消失，術(shù)腔黏膜上皮化，竇口的開放性良好，沒有膿性分泌物。②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀得以明顯改善，術(shù)腔黏膜的部分區(qū)域有肥厚、水腫或者肉芽的形成，且會(huì)有少量的膿性分泌物。③無效：臨床癥狀改善不明顯，竇口狹窄，術(shù)腔黏連，膿性分泌物較多?？傆行?（治愈＋好轉(zhuǎn)）÷本組總例數(shù)×100%。（2）安全性：以患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并發(fā)癥主要包括上頜竇開口狹窄、鼻腔黏連及術(shù)中失血過多。（3）生活質(zhì)量：對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，應(yīng)用美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所研究的短量 36 條表 ( SF-36) 作為此次研究生活質(zhì)量的參考依據(jù)，對(duì)術(shù)前與術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括社會(huì)功能、生理功能、軀體疼痛、生理角色、活力、心理健康、情感角色及總體健康，每項(xiàng)總評(píng)分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象臨床療效對(duì)比

觀察組的治愈率與總有效率分別為55.77%、94.23%，明顯高于對(duì)照組的36.54%與73.08%，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組研究對(duì)象臨床療效比較表[n(%)]

2.2 兩組研究對(duì)象安全性對(duì)比情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.77%，明顯低于對(duì)照組的30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,說明功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)有著較高的安全性，見表2。

表2 兩組研究對(duì)象不良反應(yīng)發(fā)生情況比較表[n(%)]

2.3 兩組研究對(duì)象生活質(zhì)量對(duì)比情況

術(shù)前兩組研究對(duì)象的生活質(zhì)量各個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分均明顯的優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)評(píng)分情況見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組研究對(duì)象生活質(zhì)量各維度評(píng)分情況比較表（±s，分）

表3 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組研究對(duì)象生活質(zhì)量各維度評(píng)分情況比較表（±s，分）

注：術(shù)后6個(gè)月組間比較：*P<0.05

維度 觀察組對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月社會(huì)功能 79.12±10.27 88.22±11.76* 79.22±9.89 83.15±10.17生理功能 85.69±9.57 94.29±7.29* 85.76±9.47 88.96±7.28軀體疼痛 78.29±13.15 93.05±14.68* 78.51±13.13 85.17±14.34生理角色 80.24±19.15 92.82±17.24* 80.37±18.97 84.24±16.99活力 70.52±17.36 87.29±16.29* 70.92±17.29 78.56±16.14心理健康 68.87±16.17 80.56±15.31* 68.96±16.11 73.51±15.93情感角色 65.51±31.27 91.18±18.29* 65.71±31.15 77.59±17.59總體健康 64.73±16.54 78.29±16.72* 65.06±16.44 69.59±16.57總評(píng)分 597.97±116.34 687.17±109.97* 604.16±118.28 636.59±105.86

3 討論

3.1 慢性額竇炎的危害及治療方法

慢性額竇炎以患病的一側(cè)前額部有悶脹感為主要的臨床癥狀，是目前耳鼻喉外科常見的慢性疾病之一[6]。額隱窩周圍氣房的異常發(fā)育是慢性額竇炎的重要病因之一，慢性額竇炎會(huì)引起額隱窩黏膜的病理改變，如增生、息肉樣病變。慢性額竇炎會(huì)和病態(tài)的額隱窩形成一個(gè)惡性循環(huán)，額隱窩周圍異常的氣房發(fā)育會(huì)對(duì)額竇引流發(fā)生阻礙，從而引起了額竇炎或者加重了額竇炎，炎癥會(huì)對(duì)額隱窩黏膜造成影響，特別是鼻腔、鼻竇分泌物的長期刺激會(huì)形成額隱窩局部黏膜的息肉樣變，嚴(yán)重者會(huì)形成息肉從而加重了額竇的炎癥。因此去除額隱窩周圍的氣房，通暢額竇引流是目前治療慢性額竇炎的一個(gè)有效且常用的治療原則。慢性額竇炎病程較長，反復(fù)發(fā)作，較難治愈，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量。通常臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)路徑予以手術(shù)治療，但是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，效果并不是非常理想，為了提高臨床的治療效果，有效的防止疾病復(fù)發(fā)，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)不足，其療效得到了臨床的廣泛認(rèn)可[7-8]。

3.2 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性額竇炎中的應(yīng)用情況及影響因素

目前功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于慢性額竇炎的治療中，其采用可變換視角、高分辨率的內(nèi)鏡可以將手術(shù)在視野下展開[9]。其通過鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻息肉的病灶原發(fā)病部位進(jìn)行觀測，提供了有關(guān)鼻竇腔病變與治療的有價(jià)值信息，同時(shí)還可以在清晰直視情況下對(duì)鼻息肉進(jìn)行徹底的清除[10]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)竇口鼻道的復(fù)合體予以處理，建立且恢復(fù)了以竇口鼻道復(fù)合體為中心的各組鼻竇通氣道，使竇口黏膜上皮化得以加速，恢復(fù)了黏膜的功能。其具有出血少、創(chuàng)傷小、操作簡單、視野清晰且并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢，同時(shí)還能對(duì)鼻中隔偏曲及鼻甲肥厚等并發(fā)癥進(jìn)行矯正，對(duì)引流不暢及術(shù)后鼻腔粘連等并發(fā)癥起到了預(yù)防作用。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療慢性額竇炎的過程中取得了良好的臨床效果，不僅提高了患者手術(shù)治愈率，而且減少了諸多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高了安全性，減輕了患者痛苦，治療效果得到最佳[11-12]。

此外，對(duì)于慢性額竇炎行功能性鼻內(nèi)鏡治療是否成功和諸多因素有著密切的關(guān)系，例如病情的變化程度、麻醉方法的選擇、醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)的熟練程度及手術(shù)過程中對(duì)血管損傷情況等。這就要求手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前要全面了解且熟悉患者的鼻竇及其周圍組織的基本解剖情況，為制定合理且有效的治療方案奠定基礎(chǔ)，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行[13]。對(duì)于麻醉方法選擇，要對(duì)額竇炎病變的范圍及患者身體情況進(jìn)行綜合考慮選擇適合的麻醉方法，這就要求麻醉師在具有嫻熟麻醉操作技術(shù)的同時(shí)，能夠擁有對(duì)緊急情況進(jìn)行處理的能力，以保證麻醉的順利實(shí)施。當(dāng)患者在手術(shù)治療過程中鼻內(nèi)腔有血管損傷發(fā)生時(shí)，要應(yīng)用凡士林紗條等胎壓鼻腔，充分壓縮鼻腔內(nèi)的局部受損血管而起到止血的作用[14-15]。

3.3 此次研究結(jié)果分析情況

本次研究結(jié)果顯示，功能組的治愈率及總有效率明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,表明了功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性額竇炎治療中的良好療效。功能組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯的低于傳統(tǒng)組（P<0.05），說明了功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)有著較高的安全性。國外對(duì)慢性額竇炎患者生活質(zhì)量的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于國內(nèi)，同時(shí)有相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，慢性額竇炎術(shù)后患者生活質(zhì)量得以明顯改善。后來，國內(nèi)也有應(yīng)用SF-36量表對(duì)慢性額竇炎患者生活質(zhì)量進(jìn)行研究的報(bào)告，但對(duì)于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療前后生活質(zhì)量情況的研究相對(duì)較少。此次研究中對(duì)生活質(zhì)量研究結(jié)果顯示，功能組生活質(zhì)量各個(gè)維度的改善程度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因充分考慮到慢性額竇炎的主觀特性，所以在結(jié)局的研究中納入生活質(zhì)量評(píng)價(jià)更能夠完整對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)，也是本次研究的創(chuàng)新之處。

4 小結(jié)

慢性額竇炎對(duì)患者的身體及生活造成了嚴(yán)重的影響，因此必須對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的治療。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)目前已經(jīng)成為藥物治療無效的慢性額竇炎患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。慢性額竇炎應(yīng)用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療有著良好的臨床療效，且患者的手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，安全性高，提高了患者的生活質(zhì)量。