陳運(yùn)財(cái)…

（廣東省惠東縣縣人民醫(yī)院，廣東 惠州516300）

0 引言

甲狀腺疾病是日常生活中十分常見的一種疾病，而臨床上往往都是用病理活檢來進(jìn)行診斷，但是在實(shí)際工作中疾病良惡性的鑒別以及具體類型的診斷都存在著一定的難度，特別是術(shù)中冷凍快速技術(shù)常存有疑點(diǎn)。后來，隨著臨床診斷的技術(shù)不斷發(fā)展與深入，有醫(yī)院開始應(yīng)用細(xì)針穿刺技術(shù)來診斷甲狀腺疾病，但這種技術(shù)的應(yīng)用仍舊未能降低甲狀腺病理診斷工作的難度，且沒有充足的醫(yī)學(xué)研究資料顯示可以利用這種診斷技術(shù)完全取代冷凍術(shù)中診斷。除此之外，又由于甲狀腺疾病病因復(fù)雜，存在著十分明顯的病變并存的現(xiàn)象，且多種病因相互關(guān)聯(lián)、影響，使得冷凍技術(shù)的病理診斷成為了甲狀腺臨床治療與后續(xù)隨訪的重要醫(yī)學(xué)依據(jù)[1]。本次研究將對我院2019年1月至2020年12月間收治的157例甲狀腺病變患者進(jìn)行回顧性復(fù)診，旨在總結(jié)分析甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷與鑒別要點(diǎn)，以期能夠提升臨床診斷與鑒別工作的技術(shù)水準(zhǔn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年1月至2020年12月間收治的157例甲狀腺病變患者為研究對象，其中原診斷出甲狀腺腺瘤有82例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有38例，其中女性患者占比81.6%，人數(shù)為98人，男性患者占比18.4%，占比為22.1%。年齡為37~68歲，平均年齡為（50.03±1.62）歲。

1.2 方法

在本次研究中共有45例患者實(shí)施了術(shù)中冷凍診斷，同時(shí)實(shí)施術(shù)后石蠟診斷，對不同的診斷結(jié)果進(jìn)行對比。將所有患者的手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)由濃度為看10%的福爾馬林溶液進(jìn)行浸泡固定，石蠟包埋切片以及HE染色；冷凍后的標(biāo)本進(jìn)行OCT包埋處理，并用恒溫冷凍設(shè)備進(jìn)行切片，快速實(shí)施HE染色。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《外科病理學(xué)》甲狀腺疾病的診斷依據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 復(fù)查前后的疾病類型

經(jīng)復(fù)檢157例甲狀腺疾病的具體類型如下，重新被診斷為甲狀腺腺瘤的患者有92例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫例65。復(fù)查前后甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的例數(shù)變化對比情況，見表1。

表1 復(fù)查前后甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的例數(shù)（例）

2.2 冷凍診斷與術(shù)后石蠟診斷對比

在157例甲狀腺疾病患者中，有45例患者在術(shù)前還實(shí)施了術(shù)中冷凍診斷處理，對比這45例甲狀腺疾病術(shù)前細(xì)針穿刺診斷以及術(shù)后石蠟切片診斷的情況（表2）。

表2 術(shù)中冷凍診斷與術(shù)后石蠟診斷情況對比（例）

3 討論

在甲狀腺疾病中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等都是十分常見的疾病。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致人罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的原因多數(shù)是因?yàn)榧谞钕偎厣刹蛔闼拢L期甲狀腺素生成不足將導(dǎo)致人體TSH分泌過多，在初期時(shí)機(jī)體內(nèi)的甲狀腺功能將出現(xiàn)亢進(jìn)現(xiàn)象，濾泡上皮會(huì)成高柱狀，類膠質(zhì)的含量將減少，隨著時(shí)間的推移，等到了后期時(shí)濾泡將萎縮，大量的類膠質(zhì)會(huì)出現(xiàn)潴留，因此可能伴有結(jié)節(jié)的形成，不過在實(shí)際生活中也有患者不會(huì)形成結(jié)節(jié)。臨床治療發(fā)現(xiàn)，有很多患者在首次診斷時(shí)都會(huì)被發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀，只不過其甲狀腺的功能仍舊正常，因此很難與甲狀腺腺瘤進(jìn)行鑒別區(qū)分[2-3]。

從病理學(xué)角度來說，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤雖然都是良性的臨床病變，但是二者之間的復(fù)發(fā)率、惡化率都有所不同，因此為了能夠控制疾病發(fā)展走向，必須對二者的診斷加以鑒別[4]。在過去的臨床鑒別工作中，主要是觀察包膜是否足夠完整，忽視了對其他診斷指標(biāo)重視，從實(shí)踐鑒別工作來看，對包膜不完整的良性結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床分析一般都是不會(huì)出錯(cuò)的，但是對包膜較為完整的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行診斷卻極有可能出現(xiàn)誤區(qū)，因此必須格外注意對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷，另外除了要鑒別觀察包膜的完整情況外，還要注意分析包膜的厚薄程度，因此二者之間包膜的厚薄也有著較大的區(qū)別，比如甲狀腺腺瘤的纖維包膜是比較完整的，且包膜厚度一致；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的包膜雖然也是完整的，但是其厚薄的程度卻不一致，而在本次研究中的復(fù)診切片過程中，還有以下幾點(diǎn)值得注意：①包膜內(nèi)外的組織形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)都是可以作為臨床診斷參考指標(biāo)的，比如甲狀腺腺瘤包膜在多數(shù)的情況下都是單純出現(xiàn)了萎縮的甲狀腺組織，雖然受壓萎縮了但是其組織的性質(zhì)仍舊是正常的，只不過內(nèi)外的組織形態(tài)有所不同而已，然而結(jié)節(jié)性甲狀腺包膜內(nèi)外的組織形態(tài)要更為一致而已。甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)內(nèi)的濾泡及濾泡的上皮細(xì)胞大小等都比較一致，只不過是缺失了淋巴細(xì)胞的浸潤；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的濾泡大小都不一致，同時(shí)還伴有淋巴細(xì)胞的浸潤現(xiàn)象，甚至容易形成淋巴濾泡，部分的濾泡間有一定數(shù)量的不等纖維結(jié)締組織增生，并且有逐漸形成結(jié)節(jié)的傾向；②乳頭狀結(jié)構(gòu)。其實(shí)不管是甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等都有乳頭狀的結(jié)構(gòu)，而這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)與甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行臨床鑒別與區(qū)分，病理研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤的乳頭是腺上皮增生所形成的一種假乳頭，而且還常常伴隨有出血、囊性變等現(xiàn)象，從微觀視角分析，其細(xì)胞的排列較為整齊，大小以及形態(tài)也比較一致，沒有出現(xiàn)明顯的核分裂現(xiàn)象，而且還可以觀察到有含類膠質(zhì)的濾泡；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的乳頭則是含濾泡的且缺乏纖維血管軸心的寬大乳頭，其上皮為柱狀濾泡，細(xì)胞核則位于基底部分，并不存在異型性，在結(jié)內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)其他成分；甲狀腺乳頭狀癌的乳頭則完全不同，是多級細(xì)狀態(tài)下的分枝，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)有間質(zhì)硬化、沙粒體等現(xiàn)象出現(xiàn)，瘤細(xì)胞是異型性的，通過專業(yè)設(shè)備觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)它有毛玻璃樣核、重疊核、核溝等現(xiàn)象，且有核分裂出現(xiàn)[5-7]。

常規(guī)性的診斷技術(shù)早在多年前就已經(jīng)普及了，比如細(xì)針穿刺診斷技術(shù)就因?yàn)榻o患者的創(chuàng)傷小、操作上更加簡單快捷等，備受臨床醫(yī)師的青睞，甚至一度有學(xué)者或者臨床醫(yī)師認(rèn)為可以將細(xì)針穿刺技術(shù)替代掉過去傳統(tǒng)的術(shù)中冷凍診斷技術(shù)，針對這一點(diǎn)需要用辯證的眼光去看待，首先確實(shí)有文獻(xiàn)指出甲狀腺冷凍診斷技術(shù)在假陰性方面的誤診率高達(dá)整個(gè)誤診概率的21.6%，而且用冷凍診斷技術(shù)診斷濾泡性癌有較大的難度，因此在針對濾泡性癌的診斷與治療方面沒有太大的臨床價(jià)值與意義，但是同樣也有文獻(xiàn)稱冷凍診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)90%及以上，所以在關(guān)于臨床診斷準(zhǔn)確性對比方面有著較大的爭議。在本次研究中，術(shù)中的冷凍診斷中，所有的甲狀腺濾泡性癌都被確診了，分析其原因，應(yīng)該是臨床上往往有部分的甲狀腺濾泡性癌的組織與結(jié)構(gòu)仍是完好無損的，同時(shí)其細(xì)胞形態(tài)學(xué)上也沒有表現(xiàn)出異型性來，這種情況下只要將對其血管的分布及包膜的浸潤情況進(jìn)行準(zhǔn)確的分析就可以確認(rèn)其疾病的類型。然而在實(shí)際的檢驗(yàn)工作中，細(xì)針穿刺工作可以有著較大的局限性，臨床醫(yī)師很難對其病變的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面的觀察的，也無法與周圍的組織或者結(jié)構(gòu)進(jìn)行鮮明的對比，再則因?yàn)榻M織在受擠壓后，其細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)變形，形態(tài)學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)了改變，加大了臨床診斷的鑒別難度，尤其是在惡性疾病的診斷工作中，其可靠性不高，而且有文獻(xiàn)報(bào)道稱細(xì)針穿刺較為明顯的缺點(diǎn)是其診斷特異性較低，導(dǎo)致最后診斷結(jié)果出現(xiàn)假陰性的概率可高達(dá)2.2%~10%[8]，因此從臨床診斷的角度來說，還是要重視冷凍診斷的價(jià)值與意義。

綜上所述，與常規(guī)性的診斷技術(shù)相比，顯然冷凍切片能夠獲取更為完整的組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)的形態(tài)特征，在病理的診斷工作中具有更為明顯的臨床價(jià)值與意義。