石代紅，唐祖霞

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

0 引言

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC) 是指通過(guò)外周靜脈，置入一種生物相容性好，與血管無(wú)排異反應(yīng)的中心靜脈導(dǎo)管到達(dá)上下腔靜脈[1]，最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)或上腔靜脈下1/3段?，F(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床，包括長(zhǎng)期靜脈用藥、化學(xué)療法、腸胃外營(yíng)養(yǎng)和家庭靜脈藥物的給藥等。與其他中央靜脈通路設(shè)備相比，PICC有操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥的發(fā)生率低，長(zhǎng)期使用的安全性較高的特點(diǎn)[2,3]。但穿刺點(diǎn)的滲血和滲液(>3 d)是PICC置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)24.1%[4]，如果不加以干預(yù)，穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大增加,甚至?xí)s短導(dǎo)管使用壽命,導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管,給患者帶來(lái)巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。穿刺點(diǎn)出血和滲液在很大程度上與操作方法及熟練程度相關(guān)，不同的切口方向、大小、深淺度及切口方法對(duì)局部穿刺點(diǎn)的滲血及滲液均有影響[6-9]。目前本科采用的刀片縱行切口及14 G注射針頭切皮兩種方法，現(xiàn)將兩種方法的效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年5月某三甲綜合性醫(yī)院乳腺外科在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格爾技術(shù)穿刺行PICC置管的乳腺癌患者120例，患者需進(jìn)行4-8次化療，置管均在首次化療前，選擇舒貝康4Fr單腔三向瓣膜導(dǎo)管，性別均為女性，進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組60例，對(duì)照組60例。觀察組采用注射針頭切皮法；對(duì)照組采用刀片切皮法，比較兩組一次性送鞘成功率、觀察穿刺點(diǎn)出血、局部滲液情況。操作者在對(duì)觀察組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺成功采用局部浸潤(rùn)麻醉后，采用14G注射針頭切皮，送入一次性擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，退出擴(kuò)皮器后送入一次性穿刺鞘后繼續(xù)PICC置管流程；操作者在對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺成功采用局部浸潤(rùn)麻醉后，采用刀片進(jìn)行切皮，送入一次性穿刺鞘后繼續(xù)PICC置管流程。觀察組患者年齡（51±9）歲，置入靜脈：貴要靜脈56例、肱靜脈3例、頭靜脈1例；對(duì)照組患者年齡（52±9）歲，置入靜脈：貴要靜脈57例、肱靜脈3例。兩組患者年齡、性別及置入靜脈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

乳腺癌患者凝意識(shí)清晰,能配合置管后護(hù)理，血功能正常；在超聲引導(dǎo)下于上臂置管者；患者對(duì)本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

乳腺癌患者有認(rèn)知能力缺陷，不能配合置管后護(hù)理；凝血功能異常；對(duì)本研究排斥的患者。

1.3 方法

1.3.1 置管操作者

本研究由操作技術(shù)嫻熟的PICC?？谱o(hù)士完成，主管護(hù)師，從事臨床工作20余年，盲穿PICC置管超過(guò)百例，對(duì)PICC置管及維護(hù)有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2019年6月開(kāi)展超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管。

1.3.2 置管方法

兩組患者均采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格爾技術(shù)經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管法，評(píng)估患者病情及血管，與患者及家屬溝通，簽署PICC知情同意書(shū)，選擇患者健側(cè)上臂中段（貴要靜脈、肱靜脈）進(jìn)行穿刺，測(cè)量臂圍及置管長(zhǎng)度，嚴(yán)格消毒穿刺側(cè)肢體，建立最大范圍的無(wú)菌屏障，運(yùn)用超聲評(píng)估血管，選擇貴要靜脈或肱靜脈進(jìn)行穿刺，測(cè)量血管距離皮膚的距離，安裝合適的導(dǎo)針器及穿刺針，超聲探頭垂直置于穿刺處皮膚，穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后將導(dǎo)引鋼絲置入，后退出穿刺針，對(duì)穿刺點(diǎn)局部進(jìn)行麻醉，切皮（切皮方法如下，切皮方法不一樣，后續(xù)操作會(huì)有所差異），將穿刺鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入血管，退出導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)穿刺鞘將PICC導(dǎo)管送入到預(yù)定的長(zhǎng)度，保持管道的通暢，用一小方紗布折疊成4cm×4cm大小，共8層的紗布疊片對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓，用3M透明敷貼進(jìn)行固定，最后用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎2h。

1.3.3 切皮方法

觀察組：運(yùn)用14G注射針頭沿導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行切皮，使針尖斜面完全進(jìn)入皮膚，拔除注射針頭。將擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲送入血管，退出擴(kuò)張器，將穿刺鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入血管，退出導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)穿刺鞘將 PICC 導(dǎo)管送入到預(yù)定的長(zhǎng)度。

對(duì)照組：用尖刀片沿導(dǎo)引鋼絲上方縱向切開(kāi)皮膚，深度以擴(kuò)皮刀斜面進(jìn)入皮膚 0.2-0.3cm為標(biāo)準(zhǔn),切皮長(zhǎng)度約0.2-0.3cm，將穿刺鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入血管，退出導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)穿刺鞘將 PICC 導(dǎo)管送入到預(yù)定的長(zhǎng)度。

1.3.4 置管后護(hù)理

1.3.4.1 敷料的固定與維護(hù)

置管后24h內(nèi)更換敷料一次，如有滲液，更換時(shí)運(yùn)用藻酸鹽敷料，折疊成2.5cm×2.5cm大小，共4層進(jìn)行覆蓋，外用3M 透明敷貼進(jìn)行固定，以后每周維護(hù)一次，無(wú)滲液直接用透明敷貼固定。

1.3.4.2 加強(qiáng)患者健康教育

指導(dǎo)患者置管肢體正常日常活動(dòng)，不可過(guò)度用力及舉重物，置管后6h可進(jìn)行握力球進(jìn)行握力訓(xùn)練，防止血栓形成，局部敷料浸濕及時(shí)更換。

1.3.4.3 正確的沖管、封管

脈沖方式?jīng)_管，正壓封管，確保PICC導(dǎo)管通暢。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 評(píng)價(jià)切皮后局部穿刺點(diǎn)出血情況

0級(jí)為24h內(nèi)穿刺點(diǎn)無(wú)滲血或有少量滲血；Ⅰ級(jí)為穿刺點(diǎn)有少量滲血，持續(xù)2~3d；Ⅱ級(jí)為穿刺點(diǎn)有滲血，持續(xù)4~5d；Ⅲ級(jí)為穿刺點(diǎn)有滲血，持續(xù)6d及以上[10]。

1.4.2 評(píng)價(jià)局部穿刺點(diǎn)滲液情況

局部滲液呈淡黃色，無(wú)穿刺點(diǎn)周圍紅腫，參照滲血分級(jí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，0 級(jí)為穿刺點(diǎn)無(wú)滲液；Ⅰ級(jí)為穿刺點(diǎn)有少量滲液，持續(xù) 時(shí)間小于7天 ；Ⅱ級(jí)為穿刺點(diǎn)有滲液，持續(xù) 7-14d ；Ⅲ級(jí)為穿刺點(diǎn)有滲液，持續(xù) 14天及以上。

1.4.3 一次性送鞘成功率

一次性將鞘送入血管內(nèi)為成功，退出重送或需二次切皮均視為不成功，一次性送鞘成功率為切皮后一次性置入鞘的例數(shù)與穿刺例數(shù)的比值*100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 26，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性置入血管鞘例數(shù)比較

觀察組一次性置入血管鞘成功率為96.7%，對(duì)照組一次性一次性置入血管鞘成功率為78.3%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） (見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一次性置入血管鞘比較[例（%）]

2.2 兩組患者穿刺點(diǎn)局部出血情況比較

觀察組Ⅰ級(jí)出血率為8.3%，對(duì)照組Ⅰ級(jí)出血率為5.0%，觀察組Ⅰ級(jí)出血率高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者穿刺點(diǎn)局部出血情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者局部滲液情況比較

觀察組局部滲液率Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)均明顯高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者局部滲液情況比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌患者常需手術(shù)及化療等綜合治療，根治術(shù)后患者只能選擇健側(cè)肢體進(jìn)行輸液，對(duì)血管的保護(hù)非常重要，PICC置管是化療患者靜脈通路的較好方式，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格爾技術(shù)的上臂PICC置管提高了患者的舒適度，并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者易于接受。穿刺路徑首選貴要靜脈，本研究中兩組患者經(jīng)貴要靜脈置入導(dǎo)管率約為94%，結(jié)合上肢淋巴系統(tǒng)解剖來(lái)看,人體上肢淺淋巴管分內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩條徑路,內(nèi)側(cè)徑路的淺淋巴管數(shù)量較多,循貴要靜脈方向行進(jìn),淺淋巴管位于皮下,與淺靜脈伴行,最后匯入腋淋巴結(jié)，貴要靜脈伴行的淋巴管明顯比肱靜脈伴行的淋巴管更加密集[11]。貴要靜脈穿刺點(diǎn)局部滲液發(fā)生率高于肱靜脈，上臂置管穿刺點(diǎn)局部滲液發(fā)生率高于傳統(tǒng)肘部及以下盲穿置管法[12,13]。兩組患者局部滲液雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但值得關(guān)注的是觀察組發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率相對(duì)對(duì)照組較高。14G注射針頭（與一次性穿刺鞘的型號(hào)一致,型號(hào)小于14G的注射針頭太大，使用后出血和淋巴瘺的幾率增加，型號(hào)>14G的注射針頭管徑稍細(xì)，一次性穿刺鞘無(wú)法送入血管）外徑為2.11mm，斜面長(zhǎng)度約5mm，切皮時(shí)沿導(dǎo)絲的角度將針頭斜面完全進(jìn)入皮膚即可，穿刺點(diǎn)切口直徑約2mm，如果進(jìn)針過(guò)深，易損傷淋巴管，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，且為銳性切割，切口為圓形，不規(guī)則傷口，難以愈合，滲出時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)時(shí)間多數(shù)需要2-3周，本研究中一例滲液患者滲液達(dá)到8周仍未恢復(fù)，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。因此需嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，超過(guò)真皮層即可有效置入穿刺鞘，且滲血滲液量較小[14]。

觀察組針頭切皮操作簡(jiǎn)便，切口形狀為圓形，較穩(wěn)定，一次性送鞘成功率高，對(duì)初學(xué)者較為實(shí)用。對(duì)照組使用刀片切皮時(shí)，沿導(dǎo)絲順血管方向縱向切皮0.2-0.3cm，切口形狀為線型，易于切口愈合。但是由于穿刺點(diǎn)出血，導(dǎo)致視野不清楚，難以精確掌握擴(kuò)皮范圍，擴(kuò)皮深度不易控制，擴(kuò)皮大小不能統(tǒng)一，擴(kuò)皮過(guò)大過(guò)深易導(dǎo)致出血量增加，切口愈合困難，擴(kuò)皮過(guò)小過(guò)淺易導(dǎo)致一次性送鞘不成功，導(dǎo)致二次性擴(kuò)皮，增加局部損傷[15]。精準(zhǔn)擴(kuò)皮在PICC穿刺中能起到有效阻止穿刺口出血的作用[16]。本研究中患者穿刺后運(yùn)用彈力繃帶壓迫止血2小時(shí)，24小時(shí)更換敷料時(shí)運(yùn)用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，總體出血量較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與安瑛[17]等的研究一致。

4 小結(jié)

在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管時(shí)，使用14G注射針頭進(jìn)行切皮操作較簡(jiǎn)單，易于掌握，一次性置入鞘管成功率高，可提高PICC置管成功率，適合初學(xué)者使用，建議推廣；使用刀片進(jìn)行切皮時(shí)，相對(duì)于針頭切皮而言，可減少淋巴管損傷，降低局部滲液發(fā)生率，適合經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者使用。