黎楓 徐吉 張宏偉 沈群山 張曹進 張剛成

心臟右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)間存在異常通道，當右心系統(tǒng)壓力高于左心系統(tǒng)時，血液通過異常通道產生RLS。卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是最常見的RLS疾病，約95%的RLS由PFO提供通道［1］，當胸腔內壓力增加時，靜脈血栓或其他栓子（如空氣、脂肪等）可通過異常通道直接進入動脈循環(huán)，從而誘發(fā)隱源性卒中、偏頭痛等疾病。對比增強經顱多普勒超聲聲學造影（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）以其靈敏度高、安全無創(chuàng)、易于重復操作等優(yōu)點被廣泛用于篩查PFO等疾病導致的RLS［2］。其要點在于Valsalva動作執(zhí)行效力，但目前國內外尚無Valsalva動作執(zhí)行效力的評判標準，且部分患者，如兒童、老年人等不易配合或存在認知障礙，無法有效完成Valsalva動作，這將對潛在的RLS低估甚至漏診。因此，本研究采用新型呼吸訓練器量化Valsalva動作的執(zhí)行效力，對比新型呼吸訓練器與標準Valsalva動作的RLS檢出陽性率和一致性，探索新型呼吸訓練器在c-TCD檢查中的應用價值，為臨床操作規(guī)范提供參考。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

選取2021年4－5月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、蘭州大學附屬第一醫(yī)院、恩施華龍總醫(yī)院門診接受c-TCD檢查的疑似PFO成年患者84例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合c-TCD檢查適應證，包括不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、先兆性偏頭痛等［3］；（3）能夠配合完成Valsalva動作。排除標準：（1）血管穿刺困難者；（2）嚴重多臟器功能衰竭者。

根據c-TCD檢查方式，將84例患者分為新型呼吸訓練器組和標準Valsalva動作組。采用自身對照的方法，所有患者隨機采用新型呼吸訓練器和標準Valsalva動作先后完成c-TCD檢查，兩種方法之間休息間隔10 min。每次操作均由兩名固定的聲學造影技師完成。本研究通過各醫(yī)院倫理委員會倫理審查。所有患者簽署知情同意書。

1. 2 檢查方法

1. 2. 1 c-TCD檢查方法之標準Valsalva動作 采用深圳德利凱公司經顱多普勒超聲檢測儀（雙通道具備M模模式），探頭頻率1.6 MHz?；颊呷⊙雠P位，于右側肘靜脈處穿刺靜脈留置針，連接三通閥；通過三通閥連接2支10 ml注射器，其中一支抽取9 ml生理鹽水及1 ml患者的血液，另一支抽取1 ml空氣（從生理鹽水瓶內直接抽取潔凈的空氣）。通常認為對比劑中加入更多的血液可能導致對比劑黏性增加，減慢注入的速度。在兩個注射器間來回推注20次，使生理鹽水、空氣、血液混合均勻，制成激活的生理鹽水。固定好探頭，監(jiān)測單側大腦中動脈血流信號。快速推注激活生理鹽水，監(jiān)測平靜呼吸狀態(tài)25 s內大腦中動脈微栓子數量；休息間隔2 min，再次采用上述方法制作激活生理鹽水，囑患者先深吸氣后緊閉聲門至胸廓抬起，快速推注激活生理鹽水，再用力做呼氣動作，以此來增加胸腔壓力，監(jiān)測并記錄25 s內微栓子的檢出情況［4］。

1. 2. 2 c-TCD檢查方法之新型呼吸訓練器 采用武漢君安友聯(lián)醫(yī)療科技有限責任公司生產的新型呼吸訓練器（2021年3月31日上市）。患者取仰臥位，靜息狀態(tài)下微栓子監(jiān)測如“1.2.1”中方法?；颊呤治蘸粑柧毱鳎M行訓練前保持呼吸訓練器壓入狀態(tài)（圖1 A）。囑患者自胸腔發(fā)力，以勻速穩(wěn)定的吹氣逐漸提升呼吸訓練器腔內壓力，當腔內壓力達到40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時呼吸訓練器發(fā)出“咔”聲，藍色滑塊彈出，將制作好的激活生理鹽水快速推注，患者此時應繼續(xù)吹氣10 s，保持藍色滑塊上方紅色顯示塊露出（圖1 B），提示患者此時腔內壓力大于40 mmHg。監(jiān)測并記錄25 s內微栓子數量，患者移除呼吸訓練器。

圖1 呼吸訓練器 A. 呼吸訓練器壓入狀態(tài)；B. 呼吸訓練器彈出狀態(tài)

1. 3 RLS分級標準

根據2021年《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》［5］，通過觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少推測RLS，c-TCD微泡數量分級雙側標準為：0級，沒有微栓子信號，無RLS；Ⅰ級，1～20個微泡信號（單側為1～10個），為少量RLS；Ⅱ級，＞20個微泡信號（單側為＞10個），非簾狀，為中量RLS；Ⅲ級，栓子信號呈簾狀或淋浴型，為大量RLS。標準Valsalva動作下和新型呼吸訓練器下不同微泡數量分級見圖2和圖3。

圖2 標準Valsalva動作下不同微泡數量分級 A. Ⅰ級；B. Ⅱ級；C. Ⅲ級雨簾狀

圖3 新型呼吸訓練器下不同微泡數量分級 A. Ⅰ級；B. Ⅱ級；C. Ⅲ級雨簾狀

1. 4 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用例或百分率表示。兩組陽性率比較采用χ2檢驗。將標準Valsalva動作檢查結果視為“金標準”，評估新型呼吸訓練器組的陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度及準確度。兩種方法的一致性檢驗采用Kappa系數評價，Kappa值＜0.4為一致性較差，0.4～0.74為中度一致性，≥0.75為高度一致性［6］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 一般臨床資料

84例患者中男32例，女52例；年齡18～68歲，平均（42±14）歲。84例患者均同時完成新型呼吸訓練器與標準Valsalva動作檢查，所有患者行c-TCD檢查過程中均未見明顯不良反應。標準Valsalva動作組檢出RLS陽性者42例，陽性率為50.0%。新型呼吸訓練器組檢出陽性者41例，陽性率為48.8%。兩組陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.024，P=0.877）。

2. 2 新型呼吸訓練器對于c-TCD的診斷價值

新型呼吸訓練器組與標準Valsalva動作組的RLS檢測結果（表1）中：81例患者結果一致（41例陰性，40例陽性）。3例患者結果不一致，其中1例新型呼吸訓練器組檢出少量RLS（3～7個微栓子），標準Valsalva動作組為陰性；2例新型呼吸訓練器組為陰性，標準Valsalva動作組檢出少量RLS（10～15個微栓子）。

表1 新型呼吸訓練器與標準Valsalva動作檢出的RLS分級（例）

將標準Valsalva動作檢查結果視為“金標準”，分析新型呼吸訓練器檢查結果符合率。結果顯示，新型呼吸訓練器組陽性預測值=40/（40＋1）×100%=97.6%，陰性預測值=41/（41＋2）×100%=95.3%，靈敏度=40/（40＋2）×100%=95.2%，特異度=41/（41＋1）×100%=97.6%，準確度=（40＋41）/84×100%=96.4%。采用Kappa一致性檢驗，Kappa值=0.942，說明兩種方法存在高度一致性。

3 討論

RLS包括靜息狀態(tài)下即存在的固有型分流，以及在Valsalva動作等增加胸腔壓力情況下才出現(xiàn)的潛在型分流。c-TCD以其安全無創(chuàng)、操作簡便等特點，廣泛應用于RLS的篩查診斷。盡管國內外均已推出相關專家共識［7-9］，但對于c-TCD操作中的細節(jié)問題，例如如何定義標準Valsalva動作等，并未明確說明。在臨床操作過程中，通常認為胸腔內壓力達到40 mmHg［10］或大腦中動脈血流速度降幅達25%［11］為“標準”Valsalva動作。但操作者均無法在檢查過程中快速評判Valsalva動作的執(zhí)行力度。這將直接影響c-TCD篩查的準確性，漏診率可達40%［12］。Guo等［13］通過改良的可顯示吹氣壓力值的水銀壓力計來量化Valsalva動作，要求吹氣10 s并保持水銀壓力計達到40 mmHg。林攀等［14］在Guo等［13］水銀血壓計的基礎上自制改裝簡易壓力計，搭配50 ml針筒作為吹嘴。這類搭配壓力計的吹氣裝置在操作過程中難以固定，易干擾操作。張小用等［15］探索了咳嗽動作在c-TCD中的檢測價值，結果發(fā)現(xiàn)僅在少量RLS中，咳嗽動作檢出率優(yōu)于Valsalva動作。但咳嗽動作因其直接沖擊作用，易干擾檢測探頭穩(wěn)定性，同時咳嗽動作仍無法量化Valsalva動作效力。

本研究采用的新型呼吸訓練器使用簡單、容易掌握，患者在訓練過程中對吹氣力度易準確把握，充分增加腹腔壓力，滑塊彈出及時提示檢查操作者推注激活鹽水，有效量化Valsalva動作效力。試驗采用自身對照，隨機產生新型呼吸訓練器與標準Valsalva動作執(zhí)行的先后順序，消除了因分配方案導致的選擇性偏倚。對比新型呼吸訓練器組與標準Valsalva動作組監(jiān)測的RLS陽性率發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義，新型呼吸訓練器組靈敏度、特異度及準確度均達95%以上，一致性檢驗Kappa值為0.942，與Valsalva動作保持高度一致性。在RLS分級中，有3例患者結果不一致，但僅在陰性與少量分流量之間有出入，考慮可能受患者心臟房間隔形態(tài)、患者Valsalva動作、血管探測、注射微泡數等多種因素影響，不影響整體結果的有效性。根據文獻報道，搭配吹氣裝置的壓力計分為彈性式盤狀壓力計、“U”型壓力計和自制簡易壓力計［16］，此類裝置雖可直觀反饋患者吹氣壓力，易執(zhí)行和掌握，但存在力氣過大使水銀柱破裂或未注意關閉閥門導致水銀回吸口腔的風險，同時操作者需要時刻關注壓力值變化，易干擾操作。新型呼吸訓練器通過內部活塞桿、壓簧、定位套等結構提示吹氣壓力達到40 mmHg，患者對吹氣動作把握效果明顯，檢查過程中無其他干擾因素，操作者更易執(zhí)行。因此，從技術角度來看，新型呼吸訓練器可作為c-TCD篩查RLS中標準Valsalva動作的替代方案，可推薦常規(guī)使用，尤其當患者不易理解或無法配合Valsalva動作時，可采用新型呼吸訓練器快速評判。

本研究局限性在于采用新型器材，樣本量有限，尚待進一步大樣本深入研究，為臨床篩查RLS提供客觀依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突