□ 羅小歐 LUO Xiao-ou 周建秋 ZHOU Jian-qiu 董苗苗 DONG Miao-miao 張丹如 ZHANG Dan-ru

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)患兒因?yàn)閯?chuàng)傷、手術(shù)、缺氧及感染等因素以及頻繁的檢查及創(chuàng)傷性診療操作等不良刺激經(jīng)常處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，診療操作所致的疼痛會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)生理機(jī)能及代謝功能紊亂等短期不良反應(yīng)，以及心理、認(rèn)知行為、生長發(fā)育障礙等遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[1]?！吨袊鴥和匕Y監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2018版)》[1]指出，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的及意義在于：緩解患兒的身體不適及焦慮情緒，使心理性創(chuàng)傷及疼痛感受最小化；有效控制患兒的行為及運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)各項(xiàng)診療操作的安全完成；降低患兒的機(jī)體代謝速率，減輕重要器官的代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)而保護(hù)器官。本研究在于通過對PICU患兒可預(yù)見的致痛性操作/診療方法實(shí)施系統(tǒng)化的疼痛管理，將疼痛帶給患兒的各種不良影響降到最低，以恢復(fù)患兒正常生活及自信[2]。

資料與方法

1.一般資料。隨機(jī)選取某三甲綜合醫(yī)院2020年3―8月PICU患兒118例作為研究對象，按入院時(shí)間先后順序分入常規(guī)組和干預(yù)組各59例。常規(guī)組，男35例，女24例；年齡2～14歲，平均年齡8.24±3.46歲；住院時(shí)間3～18天，平均10.58±4.39天。干預(yù)組，男33例，女26例；年齡2～13歲，平均年齡8.12±3.24歲；住院時(shí)間3～20天，平均11.13±4.56天。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥2歲；(2)入住PICU時(shí)間≥72小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途轉(zhuǎn)院、治療過程中死亡者；(2)拒絕參與本研究/不能配合治療者；(3)心、肺、肝、腎功能衰竭者；(4)神志、精神障礙，不能進(jìn)行正常溝通、交流者。兩組患兒性別、年齡及住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.方法

2.1 常規(guī)組采用常規(guī)疼痛管理模式?；純喊l(fā)生致痛性操作/診療方法時(shí)及時(shí)進(jìn)行疼痛評估，依據(jù)評估指標(biāo)分別給予相應(yīng)的藥物及非藥物處理措施后評估并記錄鎮(zhèn)痛效果及有無藥物不良反應(yīng)。

2.2 干預(yù)組采用系統(tǒng)化疼痛管理模式。具體方法如下：

2.2.1 組建系統(tǒng)化疼痛管理小組。(1)設(shè)組長2名，分別由PICU護(hù)士長及麻醉科主任擔(dān)任，PICU護(hù)士長主要負(fù)責(zé)小組的整體組織、協(xié)調(diào)及監(jiān)督管理工作；麻醉科主任主要負(fù)責(zé)系統(tǒng)化疼痛管理的開展、督促及指導(dǎo)工作；(2)設(shè)副組長1名，由副主任護(hù)師擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)小組成員疼痛管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核及系統(tǒng)化疼痛管理質(zhì)量控制；(3)小組成員由主管護(hù)師3名、護(hù)師2名、護(hù)士2名、PICU主治醫(yī)師2名、兒科?？浦髦吾t(yī)師2名、麻醉醫(yī)師2名組成。

2.2.2 疼痛評估工具的確立及疼痛干預(yù)監(jiān)測記錄表的制定。由小組成員通過查閱、收集疼痛管理相關(guān)文獻(xiàn)資料、請教相關(guān)專家，經(jīng)小組共同討論，結(jié)合本院臨床實(shí)際，確定采用行為評估量表(The Face、Legs、Activity、Cry、Consolability Behavioral Scale，F(xiàn)LACC)[3]及面部表情量表(Face Pain Scale，F(xiàn)PS)[4]作為疼痛評估工具；并制定《操作性疼痛干預(yù)監(jiān)測記錄表》：記錄表包含患兒基本信息(床號(hào)、住院號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、入院時(shí)間、主要陪護(hù)人員)、疼痛評估及干預(yù)管理(操作性疼痛類別、名稱、發(fā)生時(shí)間、疼痛評估工具、疼痛評估得分、疼痛時(shí)生命體征、疼痛干預(yù)方式、干預(yù)部門、干預(yù)效果)3個(gè)維度17個(gè)條目。

2.2.3 系統(tǒng)化疼痛干預(yù)措施的實(shí)施。(1)人員培訓(xùn)：①采用集中授課、微課堂及現(xiàn)場模擬演練等培訓(xùn)方式，將疼痛管理相關(guān)理論知識(shí)及疼痛評估工具的應(yīng)用方法、疼痛干預(yù)策略、《操作性疼痛干預(yù)監(jiān)測記錄表》的使用等操作技能進(jìn)行全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，所有人員須經(jīng)考核合格后方可上崗。②患兒入院后，由責(zé)任護(hù)士采用知識(shí)講座、圖片文字、微信群等方式，將疼痛評估及疼痛管理的重要性、注意事項(xiàng)等內(nèi)容對患兒主要陪護(hù)家屬進(jìn)行詳細(xì)講解及宣教，以提高患兒及其家屬的依從性。(2)實(shí)施原則：以多學(xué)科、早期干預(yù)及以患兒為中心的人文關(guān)懷[5]為宗旨，在明確患兒產(chǎn)生疼痛的原因及對患兒進(jìn)行綜合、動(dòng)態(tài)評估的基礎(chǔ)上，以疼痛管理目標(biāo)為指導(dǎo)、與疾病類型及疾病所處階段相適應(yīng)為原則[1]。(3)實(shí)施方法：①操作性疼痛產(chǎn)生的原因、類型：操作性疼痛通常指與侵入性操作或診斷檢查有關(guān)的急性、短暫性疼痛[6]；操作性疼痛的類型主要包括：診斷性操作及治療性操作相關(guān)的疼痛；本研究選取發(fā)生次數(shù)最多的靜脈穿刺、經(jīng)口鼻吸痰以及疼痛程度最高的氣管插管、股靜脈穿刺及撕取膠布5項(xiàng)致痛性操作作為觀察指標(biāo)[7]。②疼痛評估方法：采用FLACC行為評估量表作為疼痛評估工具，分別從面部表情、腿、活動(dòng)度、哭鬧、可安慰5個(gè)方面對2～7歲的患兒進(jìn)行疼痛評分；采用FPS面部表情量表對4～14歲患兒的面部表情與標(biāo)有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等疼痛臉譜示意圖的標(biāo)尺進(jìn)行對比評分。本研究采用床旁觀察法，對研究對象的5項(xiàng)致痛性操作進(jìn)行疼痛評估預(yù)評分，得分來源：采用雙盲法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的3名主管護(hù)師對10名患兒的同一操作(比如靜脈穿刺)的疼痛進(jìn)行評分，然后取平均值；對于反復(fù)嘗試多次的同一種操作，疼痛得分取每次記錄得分的平均值。③操作性疼痛干預(yù)方法：疼痛評估預(yù)評分為輕度疼痛的患兒采取非藥物干預(yù)管理：4歲以下患兒采用視聽覺(看動(dòng)畫、講故事、聽音樂、聽媽媽的聲音)、觸覺(媽媽撫觸、袋鼠式體位)等方式緩解患兒的疼痛感受及焦慮情緒；對于配合度、理解力及認(rèn)知能力較高的4歲以上及學(xué)齡兒童，采用互動(dòng)玩具、情景游戲、意象引導(dǎo)、控制呼吸、虛擬現(xiàn)實(shí)及閱讀干預(yù)等方式分散、轉(zhuǎn)移患兒的注意力，增強(qiáng)患兒應(yīng)對疼痛的能力及意志力，降低疼痛的感受程度及焦慮情緒，提高操作配合度。疼痛評估預(yù)評分為中度疼痛的患兒在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上給予對乙酰氨基酚或者布洛芬等非甾體類抗炎藥，間隔6小時(shí)服藥1次；嚴(yán)格按使用禁忌及應(yīng)用注意事項(xiàng)規(guī)范應(yīng)用，除觀測鎮(zhèn)痛效果外，應(yīng)密切關(guān)注消化道潰瘍及肝損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生及處理。疼痛評估預(yù)評分為重度疼痛的患兒，在非藥物干預(yù)療法的基礎(chǔ)上，局部給予含利多卡因的局部滲貼膏、乳膏用于股靜脈穿刺、外科清創(chuàng)、腰椎穿刺、動(dòng)靜脈導(dǎo)管置入及胸導(dǎo)管置入等致痛性操作；對于局部麻醉效果不理想的7歲以上非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下具有認(rèn)知能力的患兒，可以給予患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(Patient-controlled analgesi，PCA)[1]。

2.2.4 系統(tǒng)化疼痛管理的質(zhì)量控制。(1)加強(qiáng)麻醉、各專科及護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作以及非藥物與藥物綜合干預(yù)，以減少患兒的疼痛不適為疼痛控制目標(biāo)，最大限度的恢復(fù)患兒正常生活及自信。(2)注重藥物干預(yù)策略的安全性及藥物不良反應(yīng)。藥物治療要嚴(yán)格掌握適用證及禁忌證，非甾體類消炎藥要注意短期、低劑量應(yīng)用；采用PCA鎮(zhèn)痛的應(yīng)關(guān)注藥物的并發(fā)癥及戒斷綜合征。(3)管理小組組長及副組長1次/周對操作性疼痛管理效果進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督考核，1次/月召開系統(tǒng)化疼痛管理小組工作會(huì)議，對考核結(jié)果實(shí)施集中反饋，針對取得效果及現(xiàn)存問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.評價(jià)指標(biāo)。(1)采用FLACC行為評估量作為疼痛評估工具，分別從面部表情、腿、活動(dòng)度、哭鬧、可安慰5項(xiàng)內(nèi)容對2～7歲的患兒進(jìn)行疼痛評分，每項(xiàng)內(nèi)容賦值0～2分，總分為0～10分，0分為“無痛”；1～3分為“輕度疼痛”；4～6分為“中度疼痛”；7～10分為“重度疼痛”。采用FPS面部表情量表對4～14歲患兒的面部表情與標(biāo)有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等疼痛臉譜示意圖的標(biāo)尺進(jìn)行對比評分；賦值及疼痛程度標(biāo)準(zhǔn)同F(xiàn)LACC。(2)采用漢密頓焦慮量表(HAMA)及漢密頓抑郁量表(HAMD)[8]對兩組患兒干預(yù)前后的負(fù)性情緒進(jìn)行比較。兩個(gè)量表均采用0～4分5級(jí)評分法，無癥狀記為“0分”；輕度記為“1分”；中度記為“2分”；重度記為“3分”；極重度記為“4分”。HAMA包含14個(gè)條目，滿分為56分；HAMD包含17個(gè)條目，滿分為68分；分值越高表明患兒負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患兒疼痛評分比較。采用系統(tǒng)化疼痛管理措施干預(yù)后，干預(yù)組患兒靜脈穿刺及撕取膠布疼痛評分處于輕度疼痛評分區(qū)間，較常規(guī)組的中度疼痛評分具有顯著改善；干預(yù)后經(jīng)口鼻吸痰、氣管插管及股靜脈穿刺疼痛評分均處于中度疼痛區(qū)間，較常規(guī)組的重度疼痛具有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患兒疼痛評分(分，x±s)

2.兩組患兒負(fù)性情緒評分比較。疼痛管理干預(yù)后兩組患兒的HAMA及HAMD評分均有所降低，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，且干預(yù)組患兒HAMA及HAMD評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表2 患兒負(fù)性情緒評分(分，x±s)

討論

1.系統(tǒng)化疼痛管理模式能夠降低PICU患兒操作性疼痛。本研究通過對PICU患兒實(shí)施系統(tǒng)化疼痛管理模式后，干預(yù)組靜脈穿刺、經(jīng)口鼻吸痰、氣管插管、股靜脈穿刺及撕取膠布5項(xiàng)致痛性操作評分，均明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。結(jié)果表明：(1)系統(tǒng)化疼痛管理小組的建立、小組成員的職責(zé)劃分以及相關(guān)疼痛管理知識(shí)、操作技能的培訓(xùn)、考核，為疼痛管理措施的系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的高效實(shí)施提供了有力的保障。(2)依據(jù)患兒年齡、疾病特征確立的FLACC及FPS疼痛評估工具以及《操作性疼痛干預(yù)監(jiān)測記錄表》的制定與應(yīng)用，能夠規(guī)范PICU患兒疼痛評估及疼痛管理的工作流程，促進(jìn)各項(xiàng)疼痛管理措施實(shí)施的及時(shí)性、便捷性、連續(xù)性及完整性，有效提升疼痛管理質(zhì)量。(3)由責(zé)任護(hù)士對患兒主要陪護(hù)家屬進(jìn)行的疼痛評估、疼痛管理等疼痛相關(guān)知識(shí)的健康宣教，能夠增強(qiáng)家屬對PICU醫(yī)護(hù)人員的信任度，提高各項(xiàng)疼痛管理措施順利、高效實(shí)施的配合度。(4)依據(jù)疼痛預(yù)評估結(jié)果而采用的行為干預(yù)及藥物干預(yù)等系統(tǒng)化干預(yù)策略，能夠有效分散患兒的注意力、激發(fā)患兒對疼痛的應(yīng)對及遷移能力，最大限度地降低PICU患兒的疼痛感受，提高臨床治療效果，促進(jìn)患兒的日常生活及自信的全面恢復(fù)。此結(jié)果與李倩等[6]對3歲以上兒童操作性疼痛管理的證據(jù)總結(jié)得出的“以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，將患兒主要照護(hù)人納入共同管理疼痛的隊(duì)伍中，采用行為干預(yù)結(jié)合藥物干預(yù)對患兒實(shí)施系統(tǒng)化的疼痛管理，能夠有效提高侵入性操作的配合度，降低患兒因侵入性操作引起的疼痛”的結(jié)果基本一致。

2.系統(tǒng)化疼痛管理模式能夠有效緩解PICU患兒的負(fù)性情緒。(1)傳統(tǒng)的疼痛管理模式以按需干預(yù)為原則，很少關(guān)注患兒的主觀感受，僅僅在患兒無法忍受疼痛時(shí)，給予針對性的處理，缺乏系統(tǒng)性及預(yù)見性[9]。(2)系統(tǒng)化疼痛管理模式以患兒為中心的人文關(guān)懷為宗旨，相對于傳統(tǒng)管理模式其優(yōu)勢在于：①責(zé)任護(hù)士對患兒主要照護(hù)家屬的疼痛管理相關(guān)知識(shí)的健康宣教，提高患兒家屬對疼痛管理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度及PICU醫(yī)護(hù)人員信任度的同時(shí)，也增強(qiáng)了疼痛管理的依從性及配合度，有效地緩解了患兒及其家屬的焦慮情緒。②在明確患兒產(chǎn)生疼痛的原因及對患兒進(jìn)行綜合、動(dòng)態(tài)評估的基礎(chǔ)上，依據(jù)患兒的年齡及疼痛程度，采取視聽覺、觸覺、互動(dòng)玩具、情景游戲、意象引導(dǎo)、控制呼吸、虛擬現(xiàn)實(shí)及閱讀等行為干預(yù)方式分散、轉(zhuǎn)移患兒的注意力，增強(qiáng)患兒應(yīng)對疼痛的能力及意志力，緩解其焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，減輕其疼痛不適感。本研究對PICU患兒實(shí)施系統(tǒng)化疼痛管理模式干預(yù)后，干預(yù)組患兒HAMA及HAMD評分明顯低于常規(guī)組，研究結(jié)果與李倩等[6]最佳證據(jù)總結(jié)中A級(jí)推薦“轉(zhuǎn)移注意力、控制呼吸及認(rèn)知行為干預(yù)可以降低患兒操作性疼痛及焦慮”的結(jié)果相一致。

綜上所述，系統(tǒng)化疼痛管理模式在PICU患兒操作性疼痛管理中的構(gòu)建及應(yīng)用，能夠有效減輕患兒的疼痛不適感，緩解患兒的負(fù)性情緒，使心理性創(chuàng)傷及疼痛感受最小化，對于系統(tǒng)化疼痛管理模式在PICU護(hù)理管理中的推廣應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。