佟嘉鈺

摘 要：醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展是“三醫(yī)聯(lián)動”的重要組成部分。目前，我國醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系存在著激勵機(jī)制不合理、改革路徑不明晰、費(fèi)用增長過快等問題。因此，本文建議采取支付方式和價(jià)格改革、建立責(zé)任共同體、人事薪酬制度改革等手段促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展，并借助信息化手段助力改革，以實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療體系。

關(guān)鍵詞：三醫(yī)聯(lián)動;醫(yī)院;醫(yī)保;協(xié)同發(fā)展

0 引言

所謂“三醫(yī)聯(lián)動”，就是醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革聯(lián)動，即醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的改革聯(lián)動。福建三明、安徽和上海的改革經(jīng)驗(yàn)表明，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動”有利于提高基金利用效率和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是正確的改革方向。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，對醫(yī)院的治理體系和激勵機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)性改革顯得尤為重要。本文梳理了醫(yī)院和醫(yī)保的發(fā)展現(xiàn)狀及其存在的問題，并提出了醫(yī)院和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的幾條路徑。

1 醫(yī)院和醫(yī)保的現(xiàn)狀和存在的問題

作為檢查安排、治療方案和費(fèi)用支出的決定者，醫(yī)生和醫(yī)院所代表的醫(yī)療側(cè)是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關(guān)鍵所在。另一方面，醫(yī)保通過集中管理統(tǒng)籌資金并向醫(yī)院支付參保對象的醫(yī)療費(fèi)用，在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，是實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的重要抓手。

1.1 醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

自2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)院的改革具有以下幾點(diǎn)特征：首先，醫(yī)療衛(wèi)生資源持續(xù)增加，醫(yī)療服務(wù)能力不斷提高。從2009年至2019年，我國綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和?？漆t(yī)院的數(shù)量分別從13364家、2728家、3716家增長至19963家、4221家、8531家，增長率分別為49.4%、54.7%和196%。其次，公立醫(yī)院激勵機(jī)制持續(xù)調(diào)整，運(yùn)行機(jī)制持續(xù)優(yōu)化。最后，在取消了藥品加成后，藥品收入占公立醫(yī)院總收入占比從2009年的42.1%下降至2019年的28.7%，政府財(cái)政投入占比從2009年的8.1%增長至2019年的9.5%，醫(yī)療收入占比從2009年的47.3%增長至2019年的59.0%，醫(yī)院結(jié)余和藥品收入之間的聯(lián)系逐漸被切斷，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象初步緩解。

另外，大型公立醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象明顯，規(guī)模擴(kuò)張迅速。擁有500張以上床位的大醫(yī)院由2010年的1731家增長到2019年的3558家，大量醫(yī)療資源流向了大型公立醫(yī)院，而二級醫(yī)院和民營醫(yī)院很難產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)，分級診療改革的成果不扎實(shí)。最后，我國的人均醫(yī)藥費(fèi)用近年來也呈持續(xù)上升趨勢.從2009年到2019年，我國醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費(fèi)用和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用分別上漲了91.3%和73.3%。雖然取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化了公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，但對降低醫(yī)療總費(fèi)用的效果比較有限。在不改變公立醫(yī)院治理體系、人事薪酬體系和支付方式等重要因素的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生仍可以通過提供過度檢查、改變治療方式等策略性行為來提高收入。

1.2 醫(yī)保的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

醫(yī)保通過談判機(jī)制、支付手段和監(jiān)管機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行制約和完善。目前，我國醫(yī)保的發(fā)展有以下特征：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)持續(xù)增加，保障覆蓋面不斷增強(qiáng)。截至2015年，我國醫(yī)保覆蓋率接近100%。其次，醫(yī)保支付方式逐漸科學(xué)化，各地正探索由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)到醫(yī)保費(fèi)用總量控制下的按病種付費(fèi)的支付方式，先后啟動了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)。

雖然醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但由于衛(wèi)生總費(fèi)用上升較快，實(shí)際報(bào)銷比例仍然較低，還不足以起到分散風(fēng)險(xiǎn)的作用。由圖6可以看出，我國居民的次均總費(fèi)用上升趨勢明顯。從2011年到2015年，我國城職保、城居保和新農(nóng)合的次均住院總費(fèi)用增長率分別為51.8%、53.2%和35.1%，高于報(bào)銷比例的增長。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)在引導(dǎo)醫(yī)療行為、控制費(fèi)用、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量等功能尚未充分發(fā)揮，按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式?jīng)]有根本改變。我國的醫(yī)療保障體系與廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則仍有一段距離。

2 醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展路徑

十年醫(yī)改以來，我國醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)資源的擴(kuò)大和激勵機(jī)制的調(diào)整上取得了一定成就，同時(shí)存在著諸如改革不徹底、費(fèi)用增長過快等問題。因此，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動”，將醫(yī)療和醫(yī)保協(xié)同起來，實(shí)行支付方式改革、醫(yī)聯(lián)體改革、人事薪酬制度改革，并借助互聯(lián)網(wǎng)和信息化手段助力改革勢在必行。

2.1 支付方式和價(jià)格改革

對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理定價(jià)并進(jìn)行支付方式改革，旨在從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)來控制費(fèi)用的上漲，利用醫(yī)保資金杠桿促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，倒逼醫(yī)院主動降低醫(yī)療費(fèi)用，提高運(yùn)營效率。隨著全民醫(yī)保體系的建立和完善，醫(yī)保支付逐漸成為我國最核心的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。為規(guī)避單一支付體系的弊端，在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上實(shí)行按病種、人頭、床日等復(fù)合支付方式是十分必要的。對于住院服務(wù)，可以在DRG、DIP的基礎(chǔ)上鼓勵地方探索加入醫(yī)療質(zhì)量維度指標(biāo);對于門診服務(wù)，則可以采用總額預(yù)付+按人頭付費(fèi)的支付方式。在價(jià)格改革方面，要充分發(fā)揮國家醫(yī)療保障來定價(jià)、支付、招采等職能，利用多種政策工具壓縮藥品和耗材利潤空間，從而為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造空間。政府應(yīng)全面取消藥品、耗材和器械的加成，推進(jìn)醫(yī)保對醫(yī)院的監(jiān)督，并將醫(yī)生的灰色收入轉(zhuǎn)化為合法收入。

2.2 建立責(zé)任共同體

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的配置差異較大，各級醫(yī)院之間的功能定位不清，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃。要將醫(yī)保和分級診療聯(lián)動起來，就要充分發(fā)揮醫(yī)保支付和價(jià)格機(jī)制的作用。醫(yī)保管理部門應(yīng)深入?yún)⑴c到醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的建設(shè)中來，利用支付方式改革推動分級診療建設(shè)，推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的下沉和共享。大醫(yī)院應(yīng)積極促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，鼓勵區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成一個緊密的醫(yī)療聯(lián)合體，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)院要進(jìn)行合理的功能定位，提供具有成本效果的服務(wù)，使三級醫(yī)院提供普通門診服務(wù)、普通住院服務(wù)的動力減少。同時(shí)也要鼓勵公立醫(yī)院增加日間手術(shù)比例，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶以及向下轉(zhuǎn)移康復(fù)病人，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。