王欣欣 柳 悅 王 琪

(商丘市第一人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室 商丘 476000)

嚴重膿毒癥是由膿毒癥進一步發(fā)展導致的器官功能障礙及組織灌注不足，是兒科重癥監(jiān)護病房常見的一種嚴重疾病[1～2]。目前，臨床多采用連續(xù)性血液凈化治療嚴重膿毒癥，以恢復機體液體平衡，但可能受到患兒個體體質(zhì)差異或其他因素影響，導致部分患兒治療后臨床預后不佳[3～4]。文獻報道嚴重膿毒癥的發(fā)生與感染有關，致病菌感染機體后可激活機體免疫系統(tǒng)，促進致炎因子的釋放，而超敏C-反應蛋白(High-sensitivity C-reactive proteins，hs-CRP)是由肝臟合成的C反應蛋白，可反映全身性炎癥反應[5～6]。因此，臨床考慮血清hs-CRP水平可能與連續(xù)性血液凈化治療臨床預后存在關系。本研究將探討血清hs-CRP水平與學齡期嚴重膿毒癥患兒連續(xù)性血液凈化治療臨床預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2019年7月～2020年10月在我院接受治療的102例學齡期嚴重膿毒癥患兒作為研究對象，其中男56例，女46例；年齡7～10歲，平均年齡(8.41±1.02)歲；102例患兒中肺炎感染者45例，消化系統(tǒng)感染者33例，其他24例；所有患兒均符合嚴重膿毒癥的診斷標準，且均行連續(xù)性血液凈化治療。本研究方案已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。納入標準：符合《兒科學》[7]中嚴重膿毒癥診斷標準，且出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙；均為學齡期兒童。排除標準：合并惡性腫瘤者；患有精神疾病者；無法耐受連續(xù)性血液凈化治療者。

1.2 方法

1.2.1治療方法

患兒均采用連續(xù)性血液凈化治療，儀器選擇瑞典金寶公司Prisma-Flex，相配套的Prisma-M60型過濾器，采用24h連續(xù)性血液凈化治療，設置模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式，選擇前后置換同時進行，置換液流速為200～1000nL/h，透析液流速為400～2000ml/h。并根據(jù)患兒實際情況，行抗凝治療，連續(xù)治療1周。

1.2.2評價指標

治療1周后，評估患兒臨床療效[8]：顯效：體溫正常，心率、呼吸平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，血生化、凝血功能等指標基本正常；有效：體溫<38.5℃，心率、呼吸基本正常，其他指標均有好轉趨勢；無效：高熱不退，生命體征不穩(wěn)定，藥物無法維持血流動力學穩(wěn)定。治療總有效率=治愈率+有效率。將治療總有效納入預后良好組，將治療無效納入預后不良組。

1.2.3血清檢查

所有入組患兒均于治療前清晨空腹采集靜脈血3ml，3000r/min，離心10min后，應用全自動生化分析儀(德國羅氏，型號：P800)檢測兩組hs-CRP水平。

1.2.4統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療效果

經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療1周后，102例嚴重膿毒癥患兒顯效率為45.10%(46/102)，有效率為38.23%(39/102)，無效率為16.67%(17/102)。

2.2 臨床資料

兩組性別、年齡、發(fā)病原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；預后不良組血清hs-CRP水平較預后良好組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床資料分析[n(%)]

2.3 血清hs-CRP水平與學齡期嚴重膿血癥患兒連續(xù)性血液凈化治療臨床預后關系分析

將連續(xù)性血液凈化治療學齡期嚴重膿毒癥患兒的療效作為自變量(1=無效，0=有效)，將hs-CRP水平作為自變量，經(jīng)Logistics回歸分析結果顯示，hs-CRP水平高表達可能與學齡期嚴重膿毒癥連續(xù)性血液凈化治療預后不良相關(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 hs-CRP水平與學齡期嚴重膿毒癥連續(xù)性血液凈化治療臨床預后的關系

2.4 血清hs-CRP對學齡期嚴重膿毒癥連續(xù)性血液凈化治療臨床預后預測分析

通過繪制ROC曲線(圖1)得知，hs-CRP檢測AUC>0.7，當取最佳閾值時可獲得最佳預測價值，見表3。

表3 hs-CRP對學齡期嚴重膿毒癥連續(xù)性血液凈化治療臨床預后預測分析

圖1 hs-CRP預測學齡期嚴重膿毒癥連續(xù)性血液凈化治療臨床預后的ROC曲線

3 討論

連續(xù)性血液凈化是治療嚴重膿毒癥常用方案，可通過對流、彌散、吸附的方式清除血液中的小分子，進而調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡，且連續(xù)性血液凈化治療可抑制白細胞的過度激活、清除炎癥介質(zhì)、阻斷過度免疫，以維持免疫平衡，有效保護患兒的臟器功能，改善預后[9～10]。本研究結果顯示，102例嚴重膿毒癥患兒經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后顯效率為45.10%(46/102)，無效率為16.67%(17/102)，這提示連續(xù)性血液凈化治療有良好效果，但仍有部分患兒治療后預后不佳。因此早期通過有效指標評估患兒病情及預后以指導治療方案的制定，以改善患兒預后尤為重要。

嚴重膿毒癥可導致患兒多器官功能衰竭，膿毒癥的發(fā)生、進展與機體免疫功能紊亂密切相關[11～12]。當機體免疫功能失調(diào)后，促進炎癥因子的釋放，進而打破機體內(nèi)促炎與抗炎反應的動態(tài)平衡，導致機體呈現(xiàn)不同的病理狀態(tài)，故炎癥反應參與嚴重膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展[13～14]。hs-CRP作為一種急性時相蛋白，可與細菌、真菌等微生物多聚糖結合，在機體受到細菌感染時，hs-CRP水平可快速增高，感染恢復后迅速降低[15]。本研究結果顯示，預后不良組血清hs-CRP水平較預后良好組高，提示血清hs-CRP水平可能與學齡期嚴重膿毒癥患兒連續(xù)性血液凈化治療臨床預后有關。經(jīng)Logistics回歸分析結果顯示，hs-CRP水平高表達可能與學齡期嚴重膿毒癥連續(xù)性血液凈化治療預后不良相關。分析原因在于，嚴重膿毒癥是嚴重感染導致的機體反應失控，同時也是大量炎性介質(zhì)、細胞因子對機體損傷的結果，若患兒治療前hs-CRP水平呈高表達，則提示其機體感染越嚴重，機體損傷程度也隨之增加，極易誘發(fā)重要臟器出現(xiàn)不可逆性損傷，導致連續(xù)性血液凈化治療效果不佳。因此，準確、及時的檢測相關炎性反應指標，可為后續(xù)臨床治療提供指導依據(jù)。本研究中通過繪制ROC曲線得知，hs-CRP檢測AUC>0.7，當取最佳閾值時可獲得最佳預測價值，提示血清hs-CRP水平可預測學齡期嚴重膿毒癥患兒連續(xù)性血液凈化治療的治療效果。

綜上所述，血清hs-CRP水平與學齡期嚴重膿毒癥患兒連續(xù)性血液凈化治療臨床預后密切相關，可為評估嚴重膿毒癥患兒預后提供有效的臨床依據(jù)。