鐘傳華，晏恒馨，黃 華，何志強(qiáng)，劉 振，婁世洪，譚向金，田孟洪

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563100)

尿膿毒血癥是微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-mally tract percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)的嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率較高[1]，關(guān)于MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素這方面的研究較多，有關(guān)利用所研究的危險(xiǎn)因素建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)對患者術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，提前預(yù)警，目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道[2]。本課題通過Logistic回歸分析分析篩選出恒壓灌注下MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥的術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素，按照邏輯評分法構(gòu)建恒壓灌注下MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥危險(xiǎn)評分系統(tǒng)并驗(yàn)證其可靠性，為臨床評估恒壓灌注下MPCNL手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)程度提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料采用回顧性巢式病例對照研究方法，選取遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2018年12月—2020年12月行恒壓灌注下MPCNL術(shù)的422例患者作為隊(duì)列人群，以術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的26例患者為病例組，通過病例組的手術(shù)日期，檢索同一術(shù)者在此時(shí)點(diǎn)最為接近的恒壓灌注下MPCNL術(shù)，按照相同手術(shù)時(shí)間分組(≥90 min或<90 min)，以1∶5的比例匹配同期對照組130例。由3名泌尿外科醫(yī)師通過醫(yī)院電子病例數(shù)據(jù)庫收集、記錄、歸納納入研究的病例資料信息?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：①B超、靜脈尿路造影或非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)掃描等影像學(xué)檢查確診，根據(jù)《2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合PCNL手術(shù)指征；②術(shù)中恒壓灌注(灌注加壓泵壓力恒定為200 mmHg，灌注流速0.2 L/min)；③術(shù)中灌注量不超過10 L；④檢查和治療前征得患者同意并簽署同意書。患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后因其他系統(tǒng)的感染而引起膿毒血癥的病例；②單純行經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)后并發(fā)膿毒血癥患者。膿毒血癥診斷按照Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 分組評估指標(biāo)考慮為回顧性研究，失訪數(shù)據(jù)小，且后續(xù)將對預(yù)測模型進(jìn)行自抽樣檢查，本研究平均自變量所需事件數(shù)(events per variable，EPV)≥5[4]。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)[2，5-8]，最終篩選出以下16個(gè)術(shù)前因素：患者一般情況(性別、年齡、糖尿病、高血壓病、既往泌尿系結(jié)石手術(shù)史)，結(jié)石最大直徑，多發(fā)結(jié)石，鑄形結(jié)石，腎積水(中重度)，術(shù)前尿常規(guī)[尿白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、尿亞硝酸鹽(nitrite，NIT)]，術(shù)前血常規(guī)[血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)]，術(shù)前腎功能(血尿素氮、血肌酐)。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生術(shù)后尿膿毒血癥的單因素分析在所觀察的指標(biāo)中，單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性、泌尿系結(jié)石手術(shù)史、腎積水(中重度)、尿WBC(≥2+)、尿NIT陽性、NLR(≥2.5)與恒壓灌注下MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生有關(guān)(P<0.05，表1)。

2.2 發(fā)生術(shù)后尿膿毒血癥的多因素分析將單因素分析中篩選出的影響術(shù)后尿膿毒血癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，女性(β=1.146，P=0.030)、尿WBC≥2+(β=1.088，P=0.047)、尿NIT陽性(β=2.653，P=0.000)、NLR≥2.5(β=1.459，P=0.008)是恒壓灌注下MPCNL患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。以上4個(gè)危險(xiǎn)因素共線性診斷的方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)分別為1.060、1.091、1.093和1.009，提示4個(gè)危險(xiǎn)因素不存在多重共線性。

表1 恒壓灌注下行MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析

表2 恒壓灌注下行MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥的多因素Logistic回歸分析

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)的建立將多因素Logistic回歸分析結(jié)果中發(fā)生尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素用其對應(yīng)回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)，四舍五入取整數(shù)部分，得出各因素對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分值。該評分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)總分值為5分，其中女性性為1分，尿WBC≥2+為1分，NLR≥2.5為1分，尿NIT陽性為2分，該評分系統(tǒng)命名為WaN-2評分(表3)。

2.4 建立危險(xiǎn)評分-概率表及曲線參照輯評分法，經(jīng)數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換，將原Logistic回歸模型簡化為只有一個(gè)自變量的新的危險(xiǎn)評分模型：

其中Sc為總危險(xiǎn)評分。根據(jù)上述危險(xiǎn)評分模型，計(jì)算各危險(xiǎn)評分預(yù)測概率分布表(表4)，并繪制P預(yù)測-Sc曲線圖(圖1)。由表4和圖1可知：當(dāng)WaN-2評分的危險(xiǎn)評分從0增長到5時(shí)，其預(yù)測患病率也從2.63%～86.15%不斷上升，總體呈上升趨勢。WaN-2評分得分越高，恒壓灌注下MPCNL患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的可能性也越高。

表3 WaN-2評分表

表4 WaN-2評分系統(tǒng)各危險(xiǎn)評分預(yù)測概率分布表

2.5 評分系統(tǒng)的驗(yàn)證及危險(xiǎn)分級利用ROC曲線評價(jià)WaN-2評分系統(tǒng)的區(qū)分度，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來評價(jià)評分系統(tǒng)校準(zhǔn)度。從建模組樣本中隨機(jī)抽取50%的病例(78例)為驗(yàn)證組樣本行內(nèi)部驗(yàn)證。結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.831[95%CI(0.740～0.921)，P=0.000]；驗(yàn)證組ROC曲線下面積為0.826[95%CI(0.712～0.941)，P=0.000]，見圖2。建模組Hosmer-Lemshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，模型預(yù)測值與實(shí)際觀測值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.124，P=0.771)；驗(yàn)證組Hosmer-Lemshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，模型預(yù)測值與實(shí)際觀測值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.884，P=0.643)。上述區(qū)分度和校準(zhǔn)度驗(yàn)證表明，該評分系統(tǒng)的預(yù)測能力較強(qiáng)。當(dāng)WaN-2評分為1.5時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)敏感性為73.1%，特異性為78.5%，所以，將WaN-2評分≥2分的患者定為恒壓灌注下MPCNL患者發(fā)生尿膿毒血癥的高危人群。

圖1 WaN-2評分系統(tǒng)危險(xiǎn)評分-概率曲線

圖2 建模組(A)與驗(yàn)證組(B)ROC曲線

3 討 論

尿膿毒血癥是MPCNL手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，一旦發(fā)生，進(jìn)展極快，可發(fā)展為感染性休克、多器官功能衰竭，不但加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患糾紛，甚至可導(dǎo)致患者死亡[10]。眾所周知，MPCNL術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥一方面與患者術(shù)前因素有關(guān)，另一方面與術(shù)中因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中通道大小、數(shù)量[11]、出血量、手術(shù)時(shí)間[12]、術(shù)中沖洗灌注液量[13]、腎盂灌注壓[14]及術(shù)后造瘺管護(hù)理是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的重要影響因素。手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平也是造成患者術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥的不確定因素[15]。隨著MPCNL手術(shù)技巧的不斷創(chuàng)新及對術(shù)后尿膿毒血癥認(rèn)識的不斷深入，臨床上越來越重視MPCNL術(shù)中手術(shù)時(shí)間、灌注壓力、灌注量等危險(xiǎn)因素的控制，目前控制術(shù)中因素的恒壓灌注下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，越來越多的泌尿外科醫(yī)師開始關(guān)注尿膿毒血癥的術(shù)前評估及預(yù)防[16]。建立模型是目前疾病預(yù)測的主流方法，但國內(nèi)外關(guān)于MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估多局限于某些特定危險(xiǎn)因素的分析與篩查，少數(shù)通過建立模型預(yù)測MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究，因未將預(yù)測模型轉(zhuǎn)換成評分系統(tǒng)，導(dǎo)致上述研究結(jié)果的臨床可用性較低。如果可以有效利用臨床數(shù)據(jù)建立本地區(qū)術(shù)后尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分，能夠在手術(shù)前篩選出術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的高危患者，通過加強(qiáng)對高?；颊叩膰中g(shù)期管理及手術(shù)方案的合理制定，可將尿膿毒血癥防控“關(guān)口”前移，從根本上來降低MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率和死亡率，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、減少醫(yī)療糾紛、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

楊澤松等[17]對上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后感染危險(xiǎn)因素做了分析并對術(shù)前預(yù)警評分系統(tǒng)做了臨床研究，但并未針對尿膿毒血癥進(jìn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)評估。欒光超等[2]根據(jù)Meta分析確立女性、年齡(≥60歲)、糖尿病、血常規(guī)(白細(xì)胞≥10×109/L)、尿常規(guī)(白細(xì)胞≥1+)、尿培養(yǎng)(陽性)、結(jié)石大小(≥2 cm)、鹿角形結(jié)石、腎積水(中重度)9個(gè)危險(xiǎn)因素，建立PuRass術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)。但其評分系統(tǒng)中尿培養(yǎng)陽性存在爭議性，盡管在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性多次被認(rèn)為是尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，但是在臨床工作中尿液細(xì)菌培養(yǎng)通常2～3 d才有結(jié)果，具有一定滯后性[4]。而且，隨著人們對MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥認(rèn)識的不斷深入，臨床上通過嚴(yán)格控制術(shù)中灌注壓力、對鹿角形結(jié)石采取分期手術(shù)控制手術(shù)時(shí)間、避免長時(shí)間碎石等策略降低術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已成為臨床共識，因此，欒光超等所建立PuRass術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)已不能滿足臨床醫(yī)師對恒壓灌注下MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測需求。鑒于此，本研究采用巢式病例對照的研究方法，以恒壓灌注下MPCNL術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的患者為病例組，以同一術(shù)者、相同手術(shù)時(shí)間分組(≥90 min組、<90 min組)為病例組匹配對照組，嚴(yán)格控制術(shù)者、手術(shù)時(shí)間、灌注壓力等術(shù)中因素影響的前提下，研究術(shù)前因素對術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的預(yù)測作用，并以此建立恒壓灌注下MPCNL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)量化評價(jià)系統(tǒng)，對擬行MPCNL的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，篩選出術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的高?；颊撸瑥亩鴮?shí)現(xiàn)尿膿毒血癥個(gè)體化精準(zhǔn)防治。

本研究提示，女性、尿WBC≥2+、尿NIT陽性以及NLR≥2.5是恒壓灌注下MPCNL患者發(fā)生尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，NLR在既往文獻(xiàn)中討論較少。NLR是機(jī)體外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，是簡單而有效的預(yù)測感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)，優(yōu)于白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白。吳建臣等[18]的研究提示NLR早期診斷膿毒血癥具有良好的應(yīng)用價(jià)值。SEN等[7]應(yīng)用NLR預(yù)測腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR≥2.5時(shí)術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率顯著升高。本研究以2.5作為NLR的截?cái)嘀?，?jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR≥2.5患者術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)是NLR<2.5患者的4.302倍(95%CI：1.458～12.692，P=0.008)，這表明術(shù)前NLR與術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究初步構(gòu)建了對恒壓灌注下MPCNL患者發(fā)生尿膿毒血癥預(yù)測效能達(dá)0.831[95%CI(0.740～0.921)，P=0.000]的WaN-2評分系統(tǒng)，并且該評分系統(tǒng)經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證后預(yù)測效能仍達(dá)到0.826[95%CI(0.712～0.941)，P=0.000]，建模組以及驗(yàn)證組Hosmer-Lemshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)模型預(yù)測值與實(shí)際觀察值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明WaN-2評分系統(tǒng)具有良好的區(qū)分度及校準(zhǔn)度。與此同時(shí)，諸如性別、尿WBC、尿NIT以及NLR都是能夠在臨床上迅速獲取的簡易指標(biāo)，這大大提高了本評分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用的可行性。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)WaN-2評分≥2時(shí)，術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，根據(jù)各因素評分，當(dāng)術(shù)前尿NIT陽性時(shí)即可滿足條件，無NIT陽性時(shí)則至少同時(shí)滿足其他2個(gè)危險(xiǎn)因素，因此對臨床工作有較為明確的指導(dǎo)，對術(shù)前尿NIT陽性患者以及尿WBC≥2+或(和)NLR≥2.5的女性患者應(yīng)更為小心，臨床醫(yī)師在與此類患者及家屬交流過程中應(yīng)給予足夠重視，在圍術(shù)期，應(yīng)具有足夠的預(yù)防意識及術(shù)后應(yīng)急處理措施，同時(shí)可以通過分次碎石從而減少手術(shù)時(shí)間來降低膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于女性、尿WBC≥2+、尿NIT陽性、NLR≥2.5構(gòu)建的WaN-2評分系統(tǒng)可初步評估恒壓灌注下行MPCNL手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)程度，對于WaN-2評分≥2分的高危患者，臨床醫(yī)師在圍術(shù)期應(yīng)給予足夠重視。但限于本研究為單中心回顧性研究且缺乏外部驗(yàn)證，在推廣該評分系統(tǒng)之前，考慮各中心疾病譜及人群特點(diǎn)的不同，尚需其他地區(qū)或多中心人群的前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。