何民心，種 鐵，馬繼霞，王 紅，劉 芳，李明睿，薛 力

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

作為男性惡性腫瘤中發(fā)病率第2位的疾病[1]，前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是值得全世界中老年男性重點(diǎn)篩查的疾病[2]。目前臨床上多采用前列腺腫瘤標(biāo)志物前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查以及前列腺穿刺進(jìn)行疾病篩查、診斷[3]。其中，前列腺穿刺被視為最關(guān)鍵的一環(huán)，但因其有創(chuàng)，故尋找新的臨床指標(biāo)用于PCa的篩查變得尤為重要。

美國(guó)放射學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)在2014年發(fā)布了第2版前列腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Image Reporting and Date System,PI-RADS V2.0)，其對(duì)前列腺臨床顯著癌(clinicaly significant prostate cancer,csPCa)具有很好的診斷價(jià)值[5]，但其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍有局限性。因而在2019年P(guān)I-RADS指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行修訂并推出了PI-RADS V2.1[6]，與PI-RADS V2.0相比，其在前列腺外周帶病變的診斷中具有更好的觀察者間的一致性與診斷準(zhǔn)確性[7]。PI-RADS評(píng)分1～2分者多考慮非腫瘤病變，4～5分者則有極大的可能為腫瘤病變，而評(píng)分為3分的患者中前列腺癌的檢出率卻少有報(bào)道，3分被普遍認(rèn)為是“垃圾桶”，難以判斷的病例被統(tǒng)統(tǒng)歸置于此。因此對(duì)于3分患者來說，迫切需要選取合適的指標(biāo)協(xié)助診斷從而避免不必要的前列腺穿刺。

過去，我們通過收集并分析臨床及影像學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)了前列腺塌陷程度(degree of prostate collapse,DPC)、PSA周下降速率(PSA dedine rate per week,PSADR)及前列腺組織信號(hào)比( tissue signal rate of prostate,TSRP)可被用于穿刺前的前列腺腫瘤與非腫瘤病變鑒別。本研究旨在將以上3項(xiàng)指標(biāo)與PI-RADS V2.1相結(jié)合，探尋其在PI-RADS評(píng)分3分患者中進(jìn)行前列腺腫瘤與非腫瘤病變鑒別的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取自2017年5月至2020年4月就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科的74例PSA>10 ng/mL且行前列腺穿刺活檢的患者作為研究對(duì)象。術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)36例為PCa患者，38例為前列腺炎性疾病。我們對(duì)其PSADR、DPC、TSRP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以雙參數(shù)MRI(bipara-metric MRI，bp MRI)為基礎(chǔ)，依據(jù)PI-RADS V2.1對(duì)研究對(duì)象的MRI圖像進(jìn)行評(píng)分(表1、2)。

表1 T2WI評(píng)分(PI-RADS評(píng)分V2.1標(biāo)準(zhǔn))

表2 DWI評(píng)分(PI-RADS評(píng)分V2.1標(biāo)準(zhǔn))

1.2 觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)PI-RADS評(píng)分采用5分制，分為T2加權(quán)成像(T2WI)及磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，當(dāng)病變發(fā)生在外周帶時(shí)，以DWI評(píng)分為主，當(dāng)病變位于中央帶及移行帶時(shí)，以T2WI評(píng)分為主。對(duì)PI-RADS評(píng)分為3分的患者，結(jié)合其PSADR、DPC以及TSRP進(jìn)行診斷，并與病理結(jié)果相對(duì)比，探究以上3項(xiàng)指標(biāo)與bp MRI結(jié)合對(duì)于提高前列腺穿刺陽(yáng)性率的價(jià)值。

前列腺炎性疾病患者的PSA不穩(wěn)定，經(jīng)常在抗炎治療后迅速下降，PSADR即經(jīng)抗炎等保守治療后PSA的每周下降速率，可通過(第一次測(cè)量PSA值-第二次測(cè)量PSA值)/2次測(cè)量間隔天數(shù)×7 d，以ng·mL-1/周為單位。

前列腺炎性疾病的患者的前列腺多見炎癥性萎縮，而前列腺腫瘤患者的前列腺常因腫瘤“占位效應(yīng)”導(dǎo)致橫截面積增大。DPC指前列腺實(shí)際橫截面積與前列腺理想橫截面積之比，并以假定前列腺面積(假定前列腺面積=π×橫徑×縱徑/4)作為其理想橫截面積進(jìn)行計(jì)算。

T2WI上前列腺炎癥及腫瘤常呈低信號(hào)影，且腫瘤的信號(hào)值較炎癥更低，TSRP即病變周圍正常前列腺組織信號(hào)與病變信號(hào)值之比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線數(shù)據(jù)收集并分析74例PSA>10 ng/mL并行前列腺穿刺的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)前列腺炎性疾病與PCa兩組患者的血尿常規(guī)中，血中性粒細(xì)胞百分比、血淋巴細(xì)胞百分比、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、PSADR、DPC、TSRP及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)概率的差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血單核細(xì)胞百分比及尿細(xì)菌計(jì)數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 前列腺癌與前列腺炎性疾病患者的基線數(shù)據(jù)

2.2 臨界值確定收集并分析74例PSA>10 ng/mL并行前列腺穿刺的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)前列腺炎性疾病與PCa兩組患者的PSADR、DPC、TSRP的差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。繪制ROC曲線并比較約登指數(shù)后，確定了PSADR為3.175 ng·mL-1/周，DPC為1.090，TSRP為2.708是鑒別PCa與前列腺炎性疾病的最佳臨界值。對(duì)于PI-RADS 3分的患者，比較發(fā)現(xiàn)前列腺炎性疾病與PCa兩組患者的年齡、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血單核細(xì)胞百分比及尿細(xì)菌計(jì)數(shù)、血中性粒細(xì)胞百分比、血淋巴細(xì)胞百分比、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TSRP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的PSADR及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)概率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。聯(lián)合PSADR、DPC及TSRP對(duì)PI-RADS 3分的患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，其AUC可達(dá)0.929(圖1、表5)。

表4 PI-RADS 3分患者的基線數(shù)據(jù)

表5 PSADR、DPC、TSRP及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)PI-RADS 3分患者進(jìn)行診斷的AUC值

2.3 TSRP對(duì)于PI-RADS評(píng)分為3分患者的應(yīng)用價(jià)值在25例PI-RADS評(píng)分為3分的患者中，PCa 11例，前列腺炎性疾病者14例，當(dāng)以TSRP>2.708作為PCa的篩查條件時(shí)，PCa的診斷敏感性為45.45%、特異性為100%。

2.4 DPC對(duì)于PI-RADS評(píng)分為3分患者的應(yīng)用價(jià)值當(dāng)以DPC>1.090作為PCa的篩查條件時(shí)，PCa的診斷敏感性為90.91%、特異性為50%。

2.5 PSADR對(duì)于PI-RADS評(píng)分為3分患者的應(yīng)用價(jià)值當(dāng)以PSADR<3.175 ng·mL-1/周作為PCa的篩查條件時(shí)，PCa的診斷敏感性為90.91%，特異性為85.71%。

2.6 PSADR、TSRP、DPC聯(lián)合診斷對(duì)于PI-RADS評(píng)分為3分患者的應(yīng)用價(jià)值在PI-RADS評(píng)分為3分的患者中，以PSADR=3.175 ng·mL-1/周，DPC=1.090以及TSRP=2.708為臨界值，依據(jù)圖2的流程進(jìn)行鑒別時(shí)，25例患者中共有10例被診斷為PCa，其中經(jīng)穿刺證實(shí)為PCa的有9例，有1例患者被診斷為前列腺慢性炎癥。其余15例被診斷為前列腺炎的患者中，有13例被證實(shí)為前列腺慢性炎癥，2例患者為PCa。PI-RADS評(píng)分聯(lián)合PSADR、DPC以及TSRP進(jìn)行前列腺炎癌鑒別時(shí)，PCa的診斷敏感性為81.82%、特異性為92.86%。

圖2 PI-RADS評(píng)分結(jié)合PSADR、DPC、TSRP的診斷流程

3 討 論

目前bp MRI因?yàn)槠淇蓽p少掃描時(shí)間、節(jié)約檢查成本，并與多參數(shù)MRI檢驗(yàn)效能相當(dāng)而備受關(guān)注，是臨床上最常用的PCa診斷手段[8-10]。PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)被廣泛用于術(shù)前前列腺腫瘤的診斷，PI-RADS評(píng)分采取5分制，其中PI-RADS評(píng)分為1～2分時(shí)，患癌概率極低或較低，可暫不行前列腺穿刺，評(píng)分為4～5分時(shí)患癌概率高或極高，應(yīng)行前列腺穿刺進(jìn)一步確診，評(píng)分為3分時(shí)，病變有可能為腫瘤。對(duì)于評(píng)分為3分的患者來說，是否行前列腺穿刺成為了一道難題，因此如何鑒別PI-RADS評(píng)分為3分的患者，從而減少不必要的前列腺穿刺具有重大的臨床意義。

張宇等[11]發(fā)現(xiàn)基于年齡、PSAD、病灶位點(diǎn)及ADC值等指標(biāo)構(gòu)建的模型對(duì)于PI-RADS 3分患者患PCa具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。也有學(xué)者將PI-RADS 3分患者根據(jù)病變體積分為3a(<0.5 cm3)及3b(>0.5 cm3)，并建立了以bp MRI為基礎(chǔ)的簡(jiǎn)版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(simplified prostate imaging reporting and date system,S-PI-RADS)，若在隨訪期間病變體積達(dá)到0.5 cm3以上，則由3分升至4分，并建議行靶向活檢[12]。

本研究通過收集PCa患者及前列腺慢性炎癥患者的血尿常規(guī)、PSADR、DPC、TSRP等一系列數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)了PSADR、DPC、TSRP都可被用于鑒別PCa與前列腺慢性炎癥，并且三者聯(lián)合鑒別時(shí)，其AUC大于0.9，有很高的準(zhǔn)確性。對(duì)PI-RADS為3分的患者，本研究聯(lián)合PSADR、DPC、TSRP進(jìn)行診斷，并與穿刺結(jié)果相比較。PI-RADS評(píng)分3分的患者中，PSADR、TSRP、DPC聯(lián)合診斷對(duì)PCa的診斷敏感性可達(dá)81.82%、特異性可達(dá)92.86%，可有效的進(jìn)行前列腺炎癌鑒別，減少不必要的前列腺穿刺。同時(shí)，也簡(jiǎn)化了影像科醫(yī)生的工作，減少了臨床醫(yī)生的工作量。

對(duì)于PSA>10 ng/mL，影像學(xué)難以鑒別PCa與前列腺炎癥的患者(即PI-RADS評(píng)分3分)，聯(lián)合PSADR、TSRP及DPC進(jìn)行鑒別診斷，可顯著提高前列腺穿刺的陽(yáng)性率，減少不必要的前列腺穿刺。對(duì)于非影像學(xué)專業(yè)及早期接觸影像學(xué)的臨床醫(yī)生來說尤為實(shí)用。

本研究采取了回歸性試驗(yàn)，研究對(duì)象為經(jīng)過抗炎治療并在治療前后至少接受了2次PSA檢測(cè)的PI-RADS評(píng)分為3分的患者，因此滿足條件的患者數(shù)量較少，僅有25例。盡管ROC曲線及AUC提示PSADR、TSRP、DPC聯(lián)合診斷有助于PI-RADS評(píng)分為3分的患者的疾病鑒別，但由于樣本量過小，不能充分證明其檢驗(yàn)效能，可能會(huì)影響結(jié)果的外推。除此之外，由于影像學(xué)資料來自非專業(yè)影像學(xué)人士，難免導(dǎo)致資料收集不夠準(zhǔn)確。未來要進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論，仍需擴(kuò)大樣本，并收集多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。