楊清媛，劉嘉玲，于春水※

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)皮膚科，貴州 遵義 563100；2.遂寧市中心醫(yī)院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患者女性，30歲，2年前發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲粗糙增厚伴壓痛。患者2年前發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲板粗糙增厚，右足拇趾外側(cè)甲下新生一綠豆大小紅色質(zhì)硬結(jié)節(jié)，觸之壓痛，右足多個(gè)趾甲甲板粗糙增厚，呈灰白色，表面凹凸不平；2年來(lái)，甲床與甲板間逐漸分離，甲板逐漸增厚變形，甲下結(jié)節(jié)增大，3個(gè)月前因疼痛加重，影響其正常行走，遂前往我院?；颊呒韧w健，無(wú)系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。體格檢查：一般情況可，心、肺、腹部查體無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：感染性標(biāo)志物，凝血功能無(wú)異常。皮膚專(zhuān)科情況：右足拇趾外側(cè)趾甲下見(jiàn)一綠豆大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，局部紅腫，觸之壓痛，局部甲床增厚變形，可見(jiàn)甲分離（見(jiàn)圖1）。真菌熒光染色鏡檢：真菌鏡檢（+），可見(jiàn)菌絲（見(jiàn)圖2）。右足正側(cè)位DR片：右足拇指遠(yuǎn)節(jié)趾骨內(nèi)骨性小結(jié)節(jié)影（見(jiàn)圖3、圖4）。病理：良性纖維組織細(xì)胞瘤，右足骨軟骨瘤（見(jiàn)圖5、圖6）。診斷：甲癬，甲下外生性骨疣。治療：于我科局部麻醉后行骨疣切除術(shù)（見(jiàn)圖7），術(shù)后傷口愈合良好，現(xiàn)予以口服伊曲康唑及外擦萘替芬酮康唑乳膏抗真菌治療中。

圖1 甲分離

圖2 熒光顯微鏡檢查（×400）

圖3 骨性小結(jié)節(jié)影

圖4 骨性小結(jié)節(jié)影

圖5 右足骨軟骨瘤（HE×100）

圖6 右足骨軟骨瘤（HE×100）

圖7 骨疣切除后

2 討論

甲真菌病是皮膚癬菌侵入甲板和/或甲床，引起的甲感染，為皮膚科的常見(jiàn)病，其患病率約占所有甲疾病的50%[1]。甲癬臨床可分為淺表白斑型甲真菌病、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病、甲板內(nèi)型甲真菌病、全甲毀損型甲真菌病、念珠菌性甲床炎和甲溝炎。甲真菌病特點(diǎn)：甲板渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等[2]。甲真菌病的易感因素主要有免疫缺陷狀態(tài)、甲外傷、既往感染足癬、鞋潮濕等[3]。送檢甲下碎屑鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌可確診。遠(yuǎn)端甲下型為甲癬最常見(jiàn)的類(lèi)型，真菌最初累及遠(yuǎn)端甲床和甲下，繼而累及趾甲的甲板下方。最初甲板形態(tài)正常，隨著炎癥范圍的擴(kuò)大，甲下角質(zhì)的增生，引起甲板游離緣上抬，甲板與甲床分離，最終真菌侵入甲板，甲板色澤和硬度發(fā)生變化，顏色渾濁，脆性增加，易破損[4]。

甲下外生性骨疣是由Dupuytren于1947年首次提出的一種良性增生性骨軟骨病變。常見(jiàn)于足趾或手指遠(yuǎn)端甲下或甲旁，好發(fā)于20歲前后的年輕人，并以第一足趾遠(yuǎn)端受累最多，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有足趾或手指腫塊，伴疼痛[5]。其發(fā)病機(jī)制與創(chuàng)傷、刺激、感染、軟骨囊激活、基因變異等有關(guān)[6]。病理表現(xiàn)為伸入真皮的骨刺樣成熟骨結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分共四層：軟骨化形成的骨小梁、纖維軟骨層、纖維母細(xì)胞層、纖維層[7]。X線表現(xiàn)為致密鈣化的骨贅生附著于趾骨遠(yuǎn)端，但未累及正常髓腔松質(zhì)骨，骨疣基底部骨皮質(zhì)無(wú)缺損。治療上以手術(shù)完整切除病灶為主。

本患者為中年女性，其甲癬為遠(yuǎn)端甲下型，在甲剝離，甲板變脆，更易受外傷的基礎(chǔ)上，可能由外傷引起甲下纖維增生，繼而發(fā)生了甲下外生性骨疣，患者已手術(shù)完整切除病變組織，現(xiàn)患者以口服伊曲康唑系統(tǒng)抗真菌治療。本病例中患者伴有甲癬改變，主要表現(xiàn)為甲混濁、甲剝離，屬于甲癬的常見(jiàn)特征，而結(jié)節(jié)緩慢增大，易誤診誤治。在臨床工作中遇到有疼痛的甲癬患者，應(yīng)警惕骨疣的發(fā)生。