丁曄

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人民生活水平的不斷提升，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關(guān)注度和重視度也在隨之不斷增強(qiáng)。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷加大，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展，探索建立和完善內(nèi)部控制制度的途徑，對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文以H醫(yī)院為例，從H醫(yī)院基本情況入手，分析H醫(yī)院應(yīng)如何加強(qiáng)內(nèi)控體系的建設(shè)，以期對(duì)公立醫(yī)院完善內(nèi)控體系增強(qiáng)整體管理水平有所借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;體系探究;優(yōu)化策略

內(nèi)部控制是貫穿公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理各個(gè)環(huán)節(jié)的一種管理模式，加強(qiáng)內(nèi)部控制有利于公立醫(yī)院更好的應(yīng)對(duì)新醫(yī)改政策實(shí)施、醫(yī)保政策的變化及新冠疫情沖擊所帶來的疊加影響，對(duì)單位發(fā)展有著重要作用。同時(shí)，隨著信息技術(shù)在公立醫(yī)院的引入和應(yīng)用，傳統(tǒng)的內(nèi)部控制體系已經(jīng)無法滿足單位新的發(fā)展需求，因此，需要進(jìn)一步的優(yōu)化與完善內(nèi)控體系。本文從三方面展開論述，僅供參考。

一、H醫(yī)院簡(jiǎn)述

H醫(yī)院是一家綜合性的國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)藥管理局確認(rèn)的首批中醫(yī)住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，國(guó)家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工程建設(shè)項(xiàng)目單位。

醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)合理：現(xiàn)有業(yè)務(wù)用房建筑面積5.7萬平方米，床位900張;在崗職工684人，博士2人、碩士56人，碩士研究生導(dǎo)師23人，主任醫(yī)師15人，副主任醫(yī)師67人。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師1人，國(guó)家級(jí)、省級(jí)師承指導(dǎo)老師6人。

醫(yī)院科室設(shè)置齊全：腎病學(xué)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科，腎病科為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?省級(jí)重點(diǎn)?？朴兄酗L(fēng)腦病科、心血管病科、骨傷科（椎間盤病科、頸肩腰腿痛科）、肺病科、腫瘤科等5個(gè);特色專科有糖尿病科、脾胃病肝病科、兒科、肛腸病科、婦產(chǎn)科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、職業(yè)病科、皮膚科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、急診科等。

目前，新醫(yī)改政策推進(jìn)醫(yī)藥分離，去除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸;鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，打破公立醫(yī)院壟斷地位，這使H醫(yī)院收入大幅減少。疫情防控背景下，H醫(yī)院2020年門診量同比下滑5.1%，住院量同比下滑超過16%，全年醫(yī)療虧損685萬元。H醫(yī)院實(shí)施的是差額撥款，財(cái)政撥款只占醫(yī)院收入的比例大約10～20%，80%需要通過醫(yī)院運(yùn)營(yíng)來創(chuàng)收，有限的財(cái)政支持無法彌補(bǔ)這部分損失。H醫(yī)院在市場(chǎng)條件下面臨著公益性與競(jìng)爭(zhēng)性雙贏的巨大挑戰(zhàn)。

二、H醫(yī)院內(nèi)控體系優(yōu)化策略

（一）從組織層面著手

1.完善組織結(jié)構(gòu)，落實(shí)崗位責(zé)任制

H醫(yī)院管理人員應(yīng)提高對(duì)內(nèi)控的重視程度，深入了解內(nèi)控在本單位管理中的作用和意義。H醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)外部發(fā)展環(huán)境制定一套實(shí)操性較強(qiáng)的內(nèi)控制度，建立和完善與本單位實(shí)際情況相契合的內(nèi)控框架，各職能部門嚴(yán)格按照現(xiàn)行的內(nèi)控制度執(zhí)行[1]。

各部門之間是相互聯(lián)系、相互監(jiān)督的良性關(guān)系，需要明確認(rèn)知自身的權(quán)、責(zé)、利，確保其在管理權(quán)限范圍內(nèi)履行相同的崗位責(zé)任，落實(shí)歸口管理。H醫(yī)院應(yīng)完善并落實(shí)崗位責(zé)任制，堅(jiān)持不相容崗位分離制，對(duì)每一項(xiàng)業(yè)務(wù)不完全由一人經(jīng)辦，形成相互協(xié)作、相互制衡、相互監(jiān)督的機(jī)制，強(qiáng)化各部門的銜接性，促使單位提升管理水平。

2.加強(qiáng)信息化建設(shè)，優(yōu)化內(nèi)部管理體系

H醫(yī)院應(yīng)積極利用信息化手段建立健全內(nèi)控體系。數(shù)據(jù)信息是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)開展不可缺少的因素，信息部門應(yīng)利用信息技術(shù)搭建一個(gè)連接本單位各信息系統(tǒng)功能模塊的信息管理平臺(tái)（如圖1所示），全面搜集內(nèi)控體系運(yùn)行所需要的信息數(shù)據(jù)，并進(jìn)行整合、分析，從而為單位有效進(jìn)行內(nèi)控體系優(yōu)化提供依據(jù)，促使單位提升內(nèi)控體系運(yùn)行質(zhì)量，從而助力單位提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

H醫(yī)院管理者應(yīng)加快管理理念和思維模式轉(zhuǎn)變進(jìn)程，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)管理體系的科學(xué)性。加強(qiáng)管理，優(yōu)化單位資產(chǎn)資源配置結(jié)構(gòu)，提高資源使用效率，增強(qiáng)單位綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，提高單位運(yùn)營(yíng)質(zhì)量，促使單位實(shí)現(xiàn)管理最優(yōu)化。嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)章制度開展工作，助力單位實(shí)現(xiàn)最終管理目標(biāo)，促使單位實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健長(zhǎng)效運(yùn)營(yíng)發(fā)展[2]。

（二）從業(yè)務(wù)層面著手

1.落實(shí)預(yù)算管理

一是預(yù)算編制。H醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定預(yù)算編制范圍和預(yù)算編制內(nèi)容，在預(yù)算管理體系中納入單位各經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，基于當(dāng)前政策法規(guī)要求，結(jié)合醫(yī)院自身現(xiàn)狀，選用適用的預(yù)算編制模式合理進(jìn)行收支預(yù)算編制活動(dòng)。二是預(yù)算執(zhí)行。H醫(yī)院應(yīng)針對(duì)預(yù)算執(zhí)行制定相應(yīng)的規(guī)章制度，為各預(yù)算業(yè)務(wù)活動(dòng)開展提供制度依據(jù)，嚴(yán)格按照相關(guān)制度執(zhí)行，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行剛性。同時(shí)，H醫(yī)院應(yīng)有效減少，甚至是杜絕越權(quán)審批行為，安排專人動(dòng)態(tài)化監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行全過程，并針對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題和不足進(jìn)行分析，及時(shí)整改和糾錯(cuò)，保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)有序開展。三是預(yù)算調(diào)整。H醫(yī)院應(yīng)建立完善的預(yù)算調(diào)整審批制度，嚴(yán)格按照既定制度流程進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，有效應(yīng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行隨意性過大的問題。四是預(yù)算考評(píng)。H醫(yī)院應(yīng)制定完善的考評(píng)機(jī)制，細(xì)化預(yù)算考評(píng)方法或制定預(yù)算考評(píng)細(xì)則，定期針對(duì)單位預(yù)算執(zhí)行情況組織開展考評(píng)工作，合理制定預(yù)算考評(píng)指標(biāo)，將各部門預(yù)算考評(píng)結(jié)果納入績(jī)效管理體系，落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，促使單位達(dá)成預(yù)算目標(biāo)。

2.梳理固定資產(chǎn)管理流程

在H醫(yī)院資產(chǎn)總額中，固定資產(chǎn)占據(jù)著較大比重。2019年H醫(yī)院固定資產(chǎn)總額約占總資產(chǎn)的56%，2020年單位又相繼購置了26臺(tái)大型設(shè)備，均價(jià)超百萬元。所以，H醫(yī)院應(yīng)以單位實(shí)際需求進(jìn)行資產(chǎn)的更新和配置，提高資產(chǎn)使用效益。H醫(yī)院應(yīng)立足于固定資產(chǎn)具體特征針對(duì)性的落實(shí)控制舉措。首先，H醫(yī)院應(yīng)完善固定資產(chǎn)管理機(jī)制。落實(shí)資產(chǎn)歸口管理，細(xì)化權(quán)責(zé)分工，資產(chǎn)管理部門、資產(chǎn)使用部門應(yīng)自覺履行職能和承擔(dān)義務(wù)，有效杜絕責(zé)任推諉現(xiàn)象滋生。其次，針對(duì)固定資產(chǎn)采購驗(yàn)收環(huán)節(jié)，H醫(yī)院應(yīng)加大控制力度。相關(guān)部門提交資產(chǎn)購置申請(qǐng)，在申請(qǐng)審批通過后由采購部門統(tǒng)一采購，采購后由專業(yè)人員組織驗(yàn)收，并將驗(yàn)收合格的資產(chǎn)及時(shí)在賬目中進(jìn)行記錄。最后，H醫(yī)院應(yīng)完善資產(chǎn)處理機(jī)制。定期針對(duì)固定資產(chǎn)開展清查盤點(diǎn)活動(dòng)，以此為基礎(chǔ)集合各部門實(shí)際資產(chǎn)需求優(yōu)化和調(diào)整資產(chǎn)配置結(jié)構(gòu)的同時(shí)，確保單位賬實(shí)一致[3]。

三、H醫(yī)院內(nèi)控體系優(yōu)化的管理保障

（一）營(yíng)造良好的內(nèi)控實(shí)施環(huán)境

一是改善內(nèi)控環(huán)境。內(nèi)控環(huán)境的好壞在一定程度上直接決定著公立醫(yī)院內(nèi)控體系運(yùn)行效率。公立醫(yī)院需要在內(nèi)部逐漸引入內(nèi)控理念，確保全體職工樹立正確的理念，管理人員更要嚴(yán)以律己，做好表率作用，上行下效。同時(shí)，定期開展以內(nèi)控為主題的培訓(xùn)活動(dòng)，完善激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層職工參與內(nèi)控管理的積極性。除此以外，公立醫(yī)院還應(yīng)積極引入和應(yīng)用先進(jìn)的信息技術(shù)和信息軟件，提升單位內(nèi)控水平。

二是完善內(nèi)控制度。H醫(yī)院應(yīng)以國(guó)家出臺(tái)的有關(guān)內(nèi)控的法規(guī)政策為依據(jù)，結(jié)合本單位實(shí)際特點(diǎn)制定特色鮮明的內(nèi)控制度，有序開展內(nèi)控制度體系優(yōu)化與完善工作。在內(nèi)部控制制度實(shí)施過程中，單位需要針對(duì)內(nèi)控制度存在的不足進(jìn)行補(bǔ)救，按現(xiàn)行制度針對(duì)性的設(shè)計(jì)和完善各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的內(nèi)容，為內(nèi)控在醫(yī)院的有效實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

三是提升相關(guān)人員綜合素養(yǎng)。一方面，H醫(yī)院應(yīng)加大會(huì)計(jì)人員專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)力度，及時(shí)解讀和學(xué)習(xí)國(guó)家政策法規(guī)條文，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)在國(guó)家法規(guī)條文允許的范圍內(nèi)開展。同時(shí)，為會(huì)計(jì)人員提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如內(nèi)部培訓(xùn)、外部交流。另一方面，H醫(yī)院應(yīng)注重增強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的計(jì)算機(jī)能力。目前，隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，會(huì)計(jì)人員應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握各會(huì)計(jì)軟件的使用方法，學(xué)會(huì)使用數(shù)據(jù)分析功能，從而提升會(huì)計(jì)人員工作效率。

（二）優(yōu)化內(nèi)控體系流程

一是加強(qiáng)內(nèi)控執(zhí)行控制。H醫(yī)院在發(fā)布和落實(shí)內(nèi)部控制制度后，各科室應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行制度要求開展業(yè)務(wù)活動(dòng)，加大制度的學(xué)習(xí)理解。在內(nèi)控工作開展中，各科室應(yīng)及時(shí)將其在內(nèi)控工作中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，及時(shí)上報(bào)反饋至制度管理部門。公立醫(yī)院應(yīng)就制度與制度執(zhí)行中存在的差異，在分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整;同時(shí)，制度管理部門應(yīng)針對(duì)頒發(fā)實(shí)施的各項(xiàng)制度定期開展檢查工作，促使各項(xiàng)制度的深化有效落實(shí)。

二是完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。首先，H醫(yī)院應(yīng)建立健全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)地調(diào)查各科室具體現(xiàn)狀，或者是從各科室提交的數(shù)據(jù)資料中獲取相關(guān)信息，全面了解和掌握單位業(yè)務(wù)活動(dòng)開展情況，并進(jìn)行整合匯總形成風(fēng)險(xiǎn)清單，與此同時(shí)需要明確本單位風(fēng)險(xiǎn)承受能力。其次，以風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別為基礎(chǔ)，結(jié)合H醫(yī)院實(shí)際現(xiàn)狀，分析和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)發(fā)生的概率，以及風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)發(fā)生后可能對(duì)單位帶來的影響，為單位開展風(fēng)險(xiǎn)防范和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供依據(jù)。最后，建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案。H醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果明確關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和一般風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)展開查漏補(bǔ)缺活動(dòng)，采用合理的應(yīng)對(duì)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性，減少單位經(jīng)濟(jì)損失[4]。

（三）健全監(jiān)管機(jī)制

H醫(yī)院可以從外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督兩個(gè)層面完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制。一方面，H醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，為了保證內(nèi)部監(jiān)督結(jié)果，單位需要從以下幾方面著手：首先，H醫(yī)院應(yīng)以內(nèi)審部門作為實(shí)施主體，不斷強(qiáng)化內(nèi)審的監(jiān)督作用，選用擁有會(huì)計(jì)師資格證書的專業(yè)化審計(jì)人員或者是選用審計(jì)經(jīng)驗(yàn)豐富的人員。其次，應(yīng)由分管員工直接負(fù)責(zé)管理內(nèi)審部門，內(nèi)審部門在內(nèi)審結(jié)束后應(yīng)直接向上級(jí)管理者匯報(bào)結(jié)果。最后，內(nèi)審人員應(yīng)定期參加專業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)，H醫(yī)院也可以針對(duì)內(nèi)審人員專業(yè)素養(yǎng)和綜合技能進(jìn)行開展考核活動(dòng)，確保內(nèi)審人員理論儲(chǔ)備和技能水平滿足本單位實(shí)際工作開展需求。另一方面，H醫(yī)院應(yīng)積極接受外部監(jiān)督，定期不定期的接受外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)本單位內(nèi)控實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行檢查，外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題反饋至相關(guān)部門，并提出整改建議，由專人督促醫(yī)院后期整改活動(dòng)開展。同時(shí)，H醫(yī)院也可以聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)事務(wù)所等第三方中介機(jī)構(gòu)，針對(duì)本單位內(nèi)控體系設(shè)計(jì)的科學(xué)合理性，以及內(nèi)控體系運(yùn)行的有效性開展監(jiān)督評(píng)價(jià)，助力單位提升內(nèi)控實(shí)施效率。

四、結(jié)束語

隨著新醫(yī)改政策的出臺(tái)與持續(xù)深化落實(shí)，以及后疫情時(shí)代的到來，這對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展帶來了巨大的沖擊，加強(qiáng)內(nèi)部控制、強(qiáng)化內(nèi)部管理對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著重要影響和作用。公立醫(yī)院需要針對(duì)實(shí)際發(fā)展特點(diǎn)和發(fā)展需求，優(yōu)化和完善內(nèi)控體系，為單位加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范奠定基礎(chǔ)，有助于單位在新醫(yī)改背景下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)。

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