郭睿 張苗苗 劉冰潔 鄧春霞

摘?要：目的：分析維生素D水平對(duì)血糖和甲狀腺功能的影響，探討補(bǔ)充維生素D對(duì)妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者的臨床治療效果。方法：選取2018年10月—2020年10月在本院就診的妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者（孕24～28周）142例，采用連續(xù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組71例。對(duì)照組給予常規(guī)醫(yī)學(xué)治療，觀察組在常規(guī)醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充維生素D，治療周期均為2個(gè)月。治療前后分別檢測兩組患者的空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺激素（FT4）、25-羥基維生素D（25-OH-D）及血鈣（Ca2+），計(jì)算兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，并作比較。結(jié)果：25-OH-D不同水平組FBG、HbA1c、TSH、血清Ca2+相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。25-OH-D水平與FPG、HbA1c、TSH水平呈負(fù)相關(guān)，與Ca2+水平呈正相關(guān);不同水平組FT4相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組患者血糖、甲狀腺、維生素D、血清Ca2+各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者血糖水平較治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;治療后，兩組患者TSH水平較治療前降低，F(xiàn)T4水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組TSH降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FT4升高程度與觀察組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者25-羥基維生素D（25-OH-D）、血鈣（Ca2+）水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組25-羥基維生素D（25-OH-D）、血鈣（Ca2+）升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組早產(chǎn)、巨大兒和產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;高膽紅素血癥和新生兒窒息發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：維生素D對(duì)血糖和甲狀腺功能有一定程度的影響，補(bǔ)充維生素D可提高妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者臨床治療效果，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：妊娠糖尿病;亞臨床甲狀腺功能減退;維生素D

妊娠期糖尿病（GDM）是一種特發(fā)于妊娠期女性的疾病[1]，患者妊娠前可能存在潛在的糖耐量減退，妊娠后即被確診，該病不僅會(huì)引發(fā)一系列母嬰并發(fā)癥，還會(huì)影響妊娠結(jié)局，增加患者患產(chǎn)后糖尿病的危險(xiǎn)。亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）是妊娠期常見合并癥之一[2]，主要由內(nèi)分泌代謝異常導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為促甲狀腺激素（TSH）水平超過了參考區(qū)間統(tǒng)計(jì)學(xué)上限，游離甲狀腺素（FT4）水平在參考區(qū)間內(nèi)。近年來，妊娠糖尿病合并亞臨床甲減的發(fā)病率逐年增高，而相關(guān)研究表明，維生素D水平可能與GDM和SCH的發(fā)病密切相關(guān)[3-5]。因此，本研究通過分析維生素D水平對(duì)血糖和甲狀腺功能的影響，探討補(bǔ)充維生素D對(duì)妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者的治療效果，為臨床指導(dǎo)用藥提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2018年10月—2020年10月在本院就診的妊娠糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的患者（孕24～28周）142例。采用連續(xù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組71例。對(duì)照組平均年齡（27.25±4.16）歲，妊娠（26.30±1.21）周;觀察組平均年齡（27.50±4.37）歲，妊娠（26.20±1.33）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合GDM并SCH診斷;（2）單胎妊娠;（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有甲狀腺疾病、孕前糖尿病病史;（2）妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細(xì)胞病;（3）重度慢性疾病、高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤、急性感染、自身免疫性疾病病史;（4）近期補(bǔ)充維生素D及鈣劑的患者。

1.2?方法

1.2.1?治療方法?對(duì)照組患者給予常規(guī)醫(yī)學(xué)治療，血糖控制主要通過飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法，亞臨床甲狀腺功能減退患者口服左甲狀腺素鈉片（規(guī)格：50 μg，默克制藥江蘇有限公司）;觀察組在常規(guī)醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)血清維生素D水平正常者，補(bǔ)充維生素D 400 U;針對(duì)血清維生素D缺乏者，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)充維生素D，最高劑量控制在1 200 U/d。兩組患者均定期進(jìn)行血糖、TSH、FSH、維生素D、血清Ca2+水平，保證及時(shí)合理調(diào)整藥物劑量。

1.2.2?標(biāo)本采集及處理?兩組患者均禁食10 h，于次日清晨抽空腹靜脈血共10 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，分離血清用于糖耐量試驗(yàn)（OGTT）空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）、甲狀腺功能、血清25-OH-D和血清Ca2+檢測。然后給予兩組患者葡萄糖75 g，口服，記錄服糖時(shí)間，并分別在服糖后1 h、2 h再次檢測血糖指標(biāo)。

1.2.3?儀器和試劑?血糖檢測選用全自動(dòng)生化儀;糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測采用高效液相分析法;促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺激素（FT4）檢測選用全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀;25-羥基維生素D（25-OH-D）檢測選用電化學(xué)發(fā)光法，儀器及試劑盒購自貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司。血清Ca2+含量檢測選用鄰甲酚酞絡(luò)合酮分光光度法，儀器及試劑盒購自美國Olympus公司。

1.3?診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）GDM：依據(jù)妊娠期糖尿病診療指南[6]（FPG≥5.1 mmol/L，或服糖1 h后血糖≥10 mmol/L或服糖2 h后血糖≥8.5 mmol/L）。（2）SCH：根據(jù)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺診治指南》[7]中亞臨床甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)（3 mIU/L<TSH<10 mIU/L且FT4<12 pmol/L）。（3）糖化血紅蛋白（HbA1c）正常值范圍：4%～6%。（4）維生素D正常值范圍：血清25-OH-D<20 ng/mL為缺乏、20 ng/mL<25-OH-D<30 ng/mL為不足、>30 ng/mL為正常。（5）血清Ca2+正常值范圍：0.7～1.3 mmol/L。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn);組間資料采用方差分析檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果與分析

2.1?25-OH-D水平與血糖、甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)比較

如表1所示，25-OH-D不同水平組FBG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、TSH、血清Ca2+差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。25-OH-D水平與FPG、HbA1c、TSH水平呈負(fù)相關(guān)，與Ca2+水平呈正相關(guān);不同水平組FT4相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2?治療后兩組患者血糖、甲狀腺、維生素D和血清Ca2+指標(biāo)比較

如表2～4，治療前，兩組患者血糖、甲狀腺、維生素D和血清Ca2+各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者血糖水平較治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;補(bǔ)充維生素D后兩組患者TSH水平較治療前降低，F(xiàn)T4水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組TSH降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FT4升高程度與觀察組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者25-OH-D、血鈣（Ca2+）水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組25-OH-D、血鈣（Ca2+）升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3?治療前后兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較

如表5所示，治療后觀察組早產(chǎn)、巨大兒和產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;高膽紅素血癥和新生兒窒息發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3?討論

作為一種脂溶性維生素，維生素 D除了具有促進(jìn)細(xì)胞對(duì)鈣和磷的吸收作用外，還具有促進(jìn)皮膚細(xì)胞生長、分化及參與調(diào)節(jié)免疫的功能。相關(guān)研究表明，維生素 D 在體內(nèi)的含量不足時(shí)可引發(fā)感染、不同程度代謝綜合征、自身免疫性疾病等[8-10]。Xia J[11]等研究發(fā)現(xiàn)，維生素 D 缺乏的人罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增高。Bao W[12]等研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性補(bǔ)充維生素 D 可以有效改善糖尿病患者的胰島素抵抗，并降低其血糖水平。Ojo O[13]研究結(jié)果顯示，在治療糖尿病的同時(shí)補(bǔ)充維生素D更有利于血糖的穩(wěn)定和降低。可見，維生素D水平與糖尿病預(yù)防、治療和預(yù)后密切相關(guān)，而妊娠期糖尿病是產(chǎn)科常見病，且具有逐年上升的趨勢。妊娠期糖尿病若未能得到及時(shí)有效的治療可造成流產(chǎn)、羊水過多、不同程度感染等諸多并發(fā)癥，進(jìn)而增加發(fā)生胎兒畸形、早產(chǎn)以及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM合并SCH患者中，維生素D不同水平組FBG、糖化血紅蛋白（HbA1c）存在顯著差異，與上述研究結(jié)果基本一致。維生素D水平越高的患者，其FBG和HbA1c指標(biāo)越接近正常值范圍。因此，提出對(duì)GDM患者補(bǔ)充維生素D至正常水平，有利于促進(jìn)胰島素分泌和血糖維持。

GDM 孕婦除胰島素代謝異常，還同時(shí)存在其他多種激素的分泌異常，其中甲狀腺功能異常所占比例最高[14]。Vondra K[15]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病人群中甲狀腺功能異常發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3倍，以亞臨床甲減最常見。有研究表明，維生素 D 可通過影響免疫狀態(tài)而參與自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生[16]。Chailurkit LO[17]等研究顯示，血清高 TSH 水平與低血清25（OH）D水平相關(guān)，在青年人中尤為明顯。國內(nèi)Han Y[18]、Liu J[19]等相關(guān)研究也得到了類似的結(jié)果，SCH患者維生素D 水平有一定程度的降低。本研究中，觀察組補(bǔ)充維生素D后，GDM 合并SCH患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組，與肖鳳艷[20]等結(jié)果較一致。

補(bǔ)充維生素D后，患者在血糖控制及甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)程度均優(yōu)于未補(bǔ)充患者，母體中充足的維生素D有利于提高圍產(chǎn)期質(zhì)量、嬰兒的生長發(fā)育和骨骼的正常鈣化，以達(dá)到保護(hù)母嬰健康，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，與程柯[21]等研究結(jié)果一致，但預(yù)防性補(bǔ)充維生素D是否能降低GDM合并SCH的發(fā)生率尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，補(bǔ)充維生素D提高GDM合并SCH患者臨床治療效果，建議將維生素D作為臨床上GDM合并SCH患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)和治療手段推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]努榮古麗·買買提，吉米蘭木·買買提明，王燕，等.諾和銳聯(lián)合二甲雙胍治療妊娠期糖尿病的療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2019，47（1）：58-60.

[2]劉志東，繆海婷.妊娠期糖尿病（GDM）并亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）孕婦檢測血清25-羥基維生素D的意義[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（12）：1747-1749.

[3]廖琪.妊娠期糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦檢測血清25-羥基維生素D的意義[J].中國婦幼保健，2017，32（8）：1643-1645.

[4]邱麗君.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退合并TPOAb陰性治療與否對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)病率的影響研究[D].江蘇蘇州：蘇州大學(xué)，2020.

[5]陳劉紅.亞臨床甲狀腺功能減退與妊娠期糖尿病發(fā)病、妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2021（3）：83-84.

[6]陳俊，劉玉環(huán)，徐明娟.妊娠期糖尿病篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].上海醫(yī)學(xué)，2021，44（2）：116-120.

[7]李春雨，牟童，白明暄，等.《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》解讀[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2020，36（10）：741-744.

[8]莫小慶，黃春，趙燕妮，等.2型糖尿病合并乙肝患者血清維生素D水平與微血管病變的影響因素研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（7）：74-76.

[9]常曉楠.維生素D對(duì)糖尿病前期人群代謝和炎癥指標(biāo)影響的Meta分析[D].蘭州：蘭州大學(xué)，2020.

[10]李玉芳，陳瑤，賴彩芹，等.維生素D與妊娠期糖尿病相關(guān)性及作用研究[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2020，11（2）：67-69.

[11]Xia J，Song Y，Rawal S，et al.?Vitamin D status during pregnancy and the risk of gestational diabetes mellitus：a longitudinal study in a multiracial cohort[J].Diabetes Obes Metab，2019，21（8）：1895-1905.

[12]Bao W，Song Y，Bertrand KA，et al.Prepregnancy habitual intake of vitamin D from diet and supplements in relation to risk of gestational diabetes mellitus：a prospective cohort study[J].J Diabetes，2018，10（5）：373-379.

[13]Ojo O，Weldon SM，Thompson T，et al.?The effect of vitamin D supplementation on glycaemic control in women with gestational diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J].Int J Environ Res Public Health，2019，16（10）：E1716.

[14]咸家睿.糖尿病合并橋本甲狀腺炎患者臨床特征及甲狀腺自身免疫對(duì)胰島功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（3）：156-157.

[15]Vondra K，Vrbikova J，Dvorakova K.Thyroid gland diseases in adult patients with diabetes mellitus[J].Minerva Endocrinol，2005，30（4）：217-236.

[16]Wang J，Lv S，Chen G，et al.Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune thyroid disease[J].Nutrients，2015，7（4）：2485-2498.

[17]Chailurkit LO，Aekplakorn W，Ongphiphadhanakul B.High vitamin D status in younger individuals is associated with low circulating thyrotropin[J].Thyroid，2013，23（1）：25-30.

[18]Han Y，Cheng YK，Chen YJ，et al.Abnormality of serum 25（OH）D level and its associations with thyroid hormones and auto-antibody in patients with Graves disease[J].Chinese Journal of Clinical Research，2013，26（7）：642-646.

[19]Liu J，Xu Y，Ning ZW，et al.Relationship between thyroid function and serum vitamin D levels in type 2 diabetic patients[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2015，31（3）：245-248.

[20]肖鳳艷，許林驥.亞臨床甲狀腺功能減退孕婦血清維生素D水平的臨床研究[J].中國婦幼保健，2015（26）：4449-4451.

[21]程珂，何全中，潘瑩.妊娠晚期孕婦血清25-羥維生素D水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，38（2）：161-165.