秦 峰

（綿陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 綿陽 621000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的外周血液循環(huán)中可檢測到膽汁酸。隨著外周血液循環(huán)中膽汁酸濃度的持續(xù)增加，其可出現(xiàn)膽汁酸沉積于胎盤絨毛間隙的情況，從而可導(dǎo)致其出現(xiàn)胎盤血流灌注不足及胎兒宮內(nèi)缺氧[1]。目前，臨床上有關(guān)孕婦血清總膽汁酸的水平對其妊娠結(jié)局影響的報道較少[2]。本文主要是探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清總膽汁酸的水平、終止妊娠的時間與其圍產(chǎn)兒結(jié)局的相關(guān)性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在我院接受產(chǎn)檢并完成分娩的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者183例作為研究對象。其入選標(biāo)準(zhǔn)是：1）血清總膽汁酸的水平≥10 μmol/L，且存在轉(zhuǎn)氨酶異?；蚱つw瘙癢癥狀：2）血清總膽紅素的水平≥21 μmol/L，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平＞40 U/L；3）終止妊娠后24 h～48 h內(nèi)，其瘙癢癥狀逐步緩解。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）多胎或雙胎妊娠孕婦；2）其新生兒存在染色體疾病或先天性疾病；3）存在膽道疾病、脂肪肝、妊娠期高血壓、病毒性肝炎等并發(fā)癥；4）病歷資料不完整。按照血清總膽汁酸水平的不同將其分為低水平組（136例，血清總膽汁酸的水平≥10 μmol/L且＜40 μmol/L）、中水平組（40例，血清總膽汁酸的水平≥40 μmol/L且＜100 μmol/L）與高水平組（7例，血清總膽汁酸的水平≥100 μmol/L）。低水平組患者中有初產(chǎn)婦102例，經(jīng)產(chǎn)婦34例；其年齡為20～38歲，平均年齡為（26.4±1.3）歲。中水平組患者中有初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；其年齡為20～39歲，平均年齡為（26.8±1.2）歲。高水平組患者中有初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；其年齡為20～38歲，平均年齡為（26.5±1.1）歲。根據(jù)終止妊娠時間的不同將低水平組患者分為低水平A組（終止妊娠孕周＜36周）、低水平B組（終止妊娠孕周為36周～36+6周）與低水平C組（終止妊娠孕周≥37周），將中水平組患者分為中水平A組（終止妊娠孕周＜36周）、中水平B組（終止妊娠孕周為36周～36+6周）與中水平C組（終止妊娠孕周≥37周）。

1.2 方法

為這183例患者制定個體化的治療方案。對于孕周＜37周的患者，使用熊去氧膽酸和丁二磺酸腺苷蛋氨酸對其進(jìn)行治療。讓其中存在轉(zhuǎn)氨酶異常的患者，加用易善復(fù)。對于孕周＜36周的患者，在為其終止妊娠前，使用地塞米松促進(jìn)其胎肺的成熟。所有患者均在與醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通后選擇終止妊娠或繼續(xù)接受治療。對于孕周≥37周、血清總膽汁酸的水平＞10 μmol/L且＜40 μmol/L的患者，可考慮為其終止妊娠。宮頸不成熟者可進(jìn)行剖宮產(chǎn)，反之則進(jìn)行陰道試產(chǎn)。對于孕周為36周～36+6周、血清總膽汁酸的水平≥40 μmol/L的患者，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)的方式為其終止妊娠。對于孕周時間＜36周、血清總膽汁酸的水平≥100 μmol/L的患者，需評估在終止妊娠后其胎兒是否可存活，并對其進(jìn)行相應(yīng)的治療，以盡量延長其孕周。若其病情無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)采用剖宮產(chǎn)的方式為其終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較低水平A組、低水平B組、低水平C組、中水平A組、中水平B組與中水平C組患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局，包括分娩低體重兒、新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室( neonatal intensive care unit，NICU)、羊水污染、新生兒肺炎、新生兒心肌炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥及新生兒代謝性酸中毒的發(fā)生率。2）觀察高水平組患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低水平A組、低水平B組與低水平C組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

與低水平B組患者和低水平C組患者相比，低水平A組患者分娩低體重兒、羊水污染、新生兒入住NICU、新生兒心肌炎、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒代謝性酸中毒的發(fā)生率均較高，P＜0.05。與低水平C組患者相比，低水平B組患者分娩低體重兒的發(fā)生率較高，P＜0.05。低水平C組患者與低水平B組患者羊水污染、新生兒入住NICU、新生兒心肌炎、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒代謝性酸中毒的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表1。

2.2 中水平A組、中水平B組與中水平C組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

與中水平B組患者和中水平C組患者相比，中水平A組患者分娩低體重兒、羊水污染、新生兒入住NICU、新生兒心肌炎、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒代謝性酸中毒的發(fā)生率均較高，P＜0.05。中水平C組患者與中水平B組患者分娩低體重兒、羊水污染、新生兒入住NICU、新生兒心肌炎、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒代謝性酸中毒的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 低水平組患者和中水平患者圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較[例(%)]

2.3 觀察高水平組患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局

高水平組患者的發(fā)病孕周均＜34周。在該組患者中，發(fā)病孕周較小的1號患者和2號患者其終止妊娠的孕周也較小。通過分析該組患者的各項數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生羊水污染的情況與其他不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的發(fā)生情況密切相關(guān)（未發(fā)生羊水污染的患者均未發(fā)生其他不良圍產(chǎn)兒結(jié)局）。詳見表2。

表2 觀察高水平組患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者體內(nèi)的膽汁酸會通過胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)[3，7]。胎盤靜脈受高水平膽汁酸的持續(xù)刺激可發(fā)生收縮，從而可導(dǎo)致臍帶血流減緩、變少，胎兒體內(nèi)血液的總量及灌注量降低[4]，進(jìn)而可影響胎兒的生長發(fā)育。有研究指出，相同孕周的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者其血清總膽汁酸的水平越高，其分娩低體重兒、新生兒心肌炎、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率就越高。這可能與膽汁酸對胎兒重要器官的持續(xù)損害有關(guān)。有研究表明，肺部出現(xiàn)膽汁酸高濃度聚集的情況會嚴(yán)重?fù)p害肺功能，影響胎兒肺表面活性物質(zhì)的合成與分泌，進(jìn)而可引發(fā)新生兒呼吸系統(tǒng)功能障礙[5]。從本研究中的低水平組患者和中水平組患者來看，越早終止妊娠其發(fā)生圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的可能性就越大。這與相關(guān)研究的結(jié)果相符[6]。有研究指出，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清總膽汁酸的水平與其羊水污染的發(fā)生率呈正相關(guān)。這可能是由于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清總膽汁酸的水平越高，其胎兒的腸蠕動就越快，胎便排出的總量就越多，進(jìn)而可導(dǎo)致其易發(fā)生羊水污染[7-9]。

本研究的結(jié)果表明，對于血清總膽汁酸的水平≥10 μmol/L且＜40 μmol/L的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，應(yīng)盡量在其孕周達(dá)37周后再為其終止妊娠。對于血清總膽汁酸的水平≥40 μmol/L且＜100 μmol/L的此病患者，應(yīng)盡量在其孕周達(dá)36周后再為其終止妊娠。血清總膽汁酸的水平≥100 μmol/L的此病患者其發(fā)生羊水污染的情況與其其他不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的發(fā)生情況密切相關(guān)，其發(fā)病孕周與其終止妊娠孕周密切相關(guān)。