張廣強

（周至縣人民醫(yī)院，陜西 西安 710400）

外傷性脾破裂是外科常見的腹腔內臟器損傷。此類損傷患者占腹部損傷患者總數的25%～35%。外傷性脾破裂具有病情危重、進展迅速等特點，可危及患者的生命[1]。脾臟是人體的重要免疫器官，主要分泌免疫活性細胞、細胞因子等，對維持機體的正常免疫應答功能具有重要的意義。有研究表明，患者的脾臟被切除后會顯著降低機體的免疫功能，極易發(fā)生兇險性感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步，臨床上對脾臟功能的認識逐漸深入，治療外傷性脾破裂的手術方案逐漸向保脾方向發(fā)展。自體脾片移植術是一種有效的保脾手術。該術式可促進外傷性脾破裂患者免疫功能的恢復，降低其發(fā)生OPSI的風險。本次研究主要是探討用脾切除術聯合自體脾片移植術治療外傷性脾破裂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2016年1月至2020年1月期間周至縣人民醫(yī)院收治的90例外傷性脾破裂患者。將這90例患者分為甲組（n=45）和乙組（n=45）。在甲組患者中，有女18例，男27例；其年齡為19～68歲，平均年齡為（44.39±10.52）歲；其病程為1～14 h，平均病程為（4.61±1.49）h；其中從高空墜落、受到鈍器損傷、受到車禍損傷所致脾破裂的患者分別有8例、13例、24例；其中Ⅲ級脾破裂患者有21例，Ⅳ級脾破裂患者有24例。在乙組患者中，有女17例，男28例；其年齡為19～70歲，平均年齡為（45.16±10.93）歲；其病程為1～15 h，平均病程為（4.72±1.51）h；其中從高空墜落、受到鈍器損傷、受到車禍損傷所致脾破裂的患者分別有7例、12例、26例；其中Ⅲ級脾破裂患者有19例，Ⅳ級脾破裂患者有26例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情被確診為外傷性脾破裂。2）患者及其家屬對本次研究均知情，并簽署了手術承諾書。本次研究對象的排除標準是：1）存在心、肝、腎功能不全的患者。2）既往免疫機能低下的患者。3）長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療的患者。

1.3 研究方法

對甲組患者進行脾切除術，方法是：1）對患者進行氣管插管全身麻醉。2）經患者左側的腹直肌做一個手術切口，探查其脾臟的位置。3）將患者的脾蒂捏緊后，用生理鹽水對其腹腔進行沖洗。4）徹底清理患者腹腔內的積血后，游離脾周的韌帶。5）根據患者脾臟損傷的實際情況進行操作。對脾臟損傷不規(guī)則、無法保留脾臟的患者進行脾臟切除術。對脾臟損傷較規(guī)則的患者進行部分脾臟切除術。對乙組患者進行脾切除術聯合自體脾片移植術，方法是：1）對患者進行脾切除術的方法與甲組相同。2）對患者進行自體脾片移植術。⑴在切下患者的脾臟后，立即將其置于1000 mL、溫度為4℃的生理鹽水中，然后加入l6萬U的慶大霉素和12500 U的肝素。⑵切取1/3以上的已切下脾臟損傷較輕處的脾臟組織，精細剝離脾臟組織外的包膜，將其裁剪成脾組織塊（2.0～2.5 cm×1.0～1.5 cm×0.5 cm）。⑶取15～20塊脾組織塊浸于上述生理鹽水中進行漂洗，備用。⑷將患者的大網膜提出后展平，在大網膜的前層剪孔，將脾組織塊放置在大網膜上并固定（需避免損傷其網膜血管）后，對大網膜進行折疊、縫閉，然后盡量將其置于脾窩內。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者各項體液免疫細胞的水平、血清T細胞亞群的水平、血小板計數和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。1）患者的體液免疫細胞包括血清免疫球蛋白A（IgA）、血清免疫球蛋白G（IgG）和血清免疫球蛋白M（IgM）。2）血清T細胞亞群包括CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。3）術后并發(fā)癥包括腸梗阻、胸腔積液、腸粘連等。

1.5 統(tǒng)計學分析

對本次研究中的數據均采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項體液免疫細胞水平的比較

術后的第2周和第4周，乙組患者血清IgM的水平、血清IgA的水平和血清IgG的水平均高于甲組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者各項體液免疫細胞水平的比較（g/L，±s）

表1 兩組患者各項體液免疫細胞水平的比較（g/L，±s）

注：a與同組術后的第2周相比，P＜0.05

組別 血清IgM的平均水平 血清IgA的平均水平 血清IgG的平均水平術后的第2周 術后的第4周 術后的第2周 術后的第4周 術后的第2周 術后的第4周甲組（n=45） 0.82±0.15 0.96±0.22a 0.58±0.14 0.71±0.21a 6.18±1.43 6.79±2.10a乙組（n=45） 0.97±0.18 1.60±0.28a 0.75±0.29 1.09±0.32a 6.98±1.52 9.16±3.24a t值 4.295 12.057 3.541 6.660 2.572 4.118 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.012 0.000

2.2兩組患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值的比較

術后的第2周和第4周，與甲組患者相比，乙組患者血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值均更高，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者T淋巴細胞亞群CD3+的水平、CD4+的水平、CD4+/CD8+值的比較（±s）

表2 兩組患者T淋巴細胞亞群CD3+的水平、CD4+的水平、CD4+/CD8+值的比較（±s）

注：a與同組術后的第2周相比，P＜0.05。

組別 CD3+的平均水平（%） CD4+的平均水平（%） CD4+/CD8+的平均值術后的第2周 術后的第4周 術后的第2周 術后的第4周 術后的第2周 術后的第4周甲組（n=45） 52.19±3.95 58.31±6.04a 28.91±4.20a 34.73±5.17a 1.14±0.12 1.25±0.17a乙組（n=45） 56.67±4.02 63.49±6.52a 33.48±4.36 38.62±5.64a 1.27±0.19 1.79±0.26a t值 5.332 3.910 5.064 3.411 3.881 11.661 P值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組患者血小板計數的比較

術后的第3 d、第1周、第2周和第4周，與甲組患者相比，乙組患者的血小板計數更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者血小板計數的比較（×109/L，±s）

表3 兩組患者血小板計數的比較（×109/L，±s）

組別 術后的第3 d 術后的第1周 術后的第2周 術后的第4周甲組（n=45） 449.62±82.49 479.53±85.71 496.35±91.40 475.48±126.54乙組（n=45） 298.46±67.35 327.45±78.37 309.48±72.46 198.42±76.53 t值 9.522 8.784 10.748 12.568 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

與甲組患者相比，乙組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

脾臟位于人體的左上腹部，質地較脆，含有豐富的血運，故在受到強大外力擊打的情況下易發(fā)生破裂。從高空墜落、鈍器損傷、車禍損傷等均可導致脾破裂。外傷性脾破裂患者的病情嚴重且進展迅速，可嚴重地威脅其生命安全。以往，臨床上認為脾的主要功能為儲存、過濾血液，并非生命必需，故在治療外傷性脾破裂時主要采用脾切除方案。近年來，隨著對脾臟功能研究的不斷深入，發(fā)現脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，是體液、細胞免疫的中心，其中含有大量的免疫物質（如巨噬細胞、淋巴細胞、制造免疫球蛋白等），對維持機體免疫應答功能的正常具有重要的意義[2]。因此，治療外傷性脾破裂的手術方案已經向保脾方向發(fā)展，相關的手術包括脾臟部分切除術、自體脾片移植術、脾修補術等。有研究表明，對脾破裂患者進行單純性脾切除術、自體脾片移植術，手術的創(chuàng)傷會對其機體的免疫功能造成嚴重的影響，術后其免疫功能恢復的速度較慢[3]。血清IgM、血清IgA、血清IgG均是反映人體體液免疫功能的有效指標，而血清T淋巴細胞亞群（包括CD3+、CD4+、CD8+等）的水平是反映人體細胞免疫功能的重要指標。本次研究發(fā)現，術后的第2周和第4周乙組患者血清IgM的水平、血清IgA的水平、血清IgG的水平、血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值均高于甲組患者。這說明，用脾切除術聯合自體脾片移植術治療外傷性脾破裂，可促進患者體液免疫水平和血清T細胞亞群水平的恢復。有研究表明，脾臟中血小板的儲量豐富，占機體血小板總量的35%左右，其中的血小板會按需流入血液循環(huán)系統(tǒng)中[4]。患者的脾臟被切除后，脾臟周邊血液中血小板、白細胞的濃度會在數個小時內增高，可增加其發(fā)生血栓的風險，血栓的高發(fā)時間為其術后的5～10 d，深靜脈血栓的高發(fā)時間為其術后的18～21 d。Martin等[5]的研究表明，外傷性脾破裂患者在接受脾切除術后，門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)病率高達25%～58%。因此，對接受脾切除術的患者進行術后血小板計數監(jiān)控尤為重要。本次研究發(fā)現，術后的第3 d、第1周、第2周和第4周，乙組患者的血小板計數低于甲組患者。這說明，用脾切除術聯合自體脾片移植術治療外傷性脾破裂，可有效地調節(jié)患者的血小板，降低其血栓的發(fā)生率。大網膜的血供良好。對外傷性脾破裂患者實施自體脾片大網膜移植術可促進移植脾組織塊中血管的再生，且將大網膜置于脾窩處可避免脾組織塊與腸管接觸，能夠有效地減少腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但是，在對患者進行自體脾片移植術時需注意如下事項：1）術中需詳細地探查患者腹腔內的情況，其腹腔內若存在全腹膜炎、腹腔污染等，需慎重決定是否使用該術式。2）在進行脾片移植時要盡可能地將脾組織塊內的余血排盡，并盡量增加大網膜與脾組織塊的接觸面，以促進新生血管的形成。3）在進行手術操作的過程中，要避免對患者大網膜內較大的血管進行縫合，以免影響血運。

綜上所述，用脾切除術聯合自體脾片移植術治療外傷性脾破裂的效果顯著，可有效地促進患者體液免疫細胞和血清T細胞亞群水平的恢復，且安全性高。