張彥鵬，陶志遠，丁芳林，張 鑫，樊 冰，羅 勇，李延武

（深圳市第二人民醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518000）

機械通氣（mechanical ventilation）是指利用呼吸機對患者進行人工通氣，以維持其氣道通暢，改善其氧合指數，防止其機體發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積，進而預防其發(fā)生呼吸衰竭的一種通氣治療手段。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是進行機械通氣的患者常見的并發(fā)癥。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，是指在接受機械通氣48 h后至撤機拔管后48 h內出現的肺炎[1]。Reignier等[2]報道稱，有5%～40%接受機械通氣的患者會發(fā)生VAP，歐洲平均每1000個呼吸機日（ventilator-days）會發(fā)生18.3次VAP。接受機械通氣的患者在發(fā)生VAP后可加重其病情，增加其痛苦及治療費用，延長其住院的時間或在ICU停留的時間，嚴重時可致其死亡。進行病原微生物學檢查對臨床上診斷及治療VAP具有重要的意義。有研究指出，近年來越來越多的VAP是由多藥耐藥、泛耐藥甚至是全耐藥的病原菌感染所致[3]。這些多藥耐藥（multidrug resistance，MDR）病原菌對包括碳青霉烯類抗菌藥物在內的多種抗菌藥物均耐藥，給臨床上的抗感染治療增加了難度[4]。本文主要是探討2017年至2019年我院171例VAP患者病原菌的分布情況，以期為本地區(qū)臨床耐藥菌感染的控制及臨床醫(yī)師制定針對VAP患者的抗菌治療方案提供病原學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：20200511007），選擇在我院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）進行機械通氣并發(fā)生VAP的171例患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合VAP的診斷標準；病歷資料完整；其家屬知悉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。在這171例患者中，有男117例，女54例；其年齡為61～80歲；其中，年齡≤20歲、為21～40歲、為41～60歲、為61～80歲及≥81歲的患者分別有4例、23例、57例、68例和19例；檢測標本為痰液、肺泡灌洗液、氣管吸取物的患者分別有27例、22例、122例。詳見表1。

表1 171例VAP患者的一般資料

1.2 VAP的診斷標準

VAP的診斷標準是：1）患者接受機械通氣的時間≥48 h。2）進行X線胸片檢查可見肺部浸潤陰影。3）體溫＞38℃。4）外周血白細胞（white blood cell，WBC）計數＞10×109/L。5）氣管或支氣管內有膿性分泌物，需排除肺水腫、肺結核及肺栓塞等肺部疾病?；颊呷敉瑫r滿足條件1、2及條件3、4、5中的任意兩條，即可診斷其發(fā)生VAP。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏儀（由法國生物梅里埃公司生產），革蘭陽性菌及革蘭陰性菌鑒定卡、藥敏卡（由法國生物梅里埃公司生產），阿米卡星（amikacin，AK）、頭孢吡肟（cefepim，FEP）等藥敏紙片（由英國OXID公司生產），MH平板和MH肉湯培養(yǎng)基（由鄭州貝瑞特公司生產），DHP-9162A恒溫振蕩培養(yǎng)箱（由太倉華利達實驗設備公司生產）。病原菌的培養(yǎng)、分離、鑒定等操作均嚴格參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，并剔除來源于相同患者、相同部位標本的疑似重復菌株。

1.2.2 質控菌株 將金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922作為質控菌株。這三種質控菌株均來源于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學方法

將本研究中的原始數據錄入Excel，采用Stata/SE15.1軟件對數據進行處理。

2 結果

2.1 對171例患者的呼吸道分泌物進行病原菌的培養(yǎng)、分離及鑒定的結果

對本研究中171例VAP患者的呼吸道分泌物標本進行病原菌的培養(yǎng)、分離共分離出179株病原菌，涵蓋15種病原微生物，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產氣腸桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、腦膜敗血伊麗莎白菌、霍氏腸桿菌、木糖氧化產堿桿菌木糖氧化亞種、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。其中金黃色葡萄球菌和屎腸球菌為革蘭陽性菌，其余病原菌均為革蘭陰性菌。171例患者中感染一種病原菌的患者有163例（占95.32%），感染兩種病原菌的患者有8例（占4.68%）；其中感染革蘭陰性菌的患者有158例（占92.40%），單一感染革蘭陽性菌的患者有7例（占4.09%）。在171例患者中，感染銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌患者的數量居前三位，分別有51例（占29.82%）、50例（占29.24%）和30例（占17.54%）。

2.2 2017年至2019年171例VAP患者病原菌的分布情況

2017年至2019年我院171例VAP患者病原菌的分布情況見表2。

表2 2017年至2019年171例VAP患者病原菌的分布情況

3 討論

VAP是接受機械通氣的患者常見的并發(fā)癥之一。VAP的發(fā)生機制主要是：1）對患者進行氣管插管使其原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，同時增加了口腔清潔的困難，其口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各種因素（如氣囊放氣或壓力不足、體位變動等）的作用下通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道。2）氣管導管的存在使得患者無法進行有效的咳嗽，影響其呼吸道纖毛的清除功能，降低其氣道的防御能力。3）對患者進行氣管插管后，為避免其對氣管導管不耐受，需為其應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可導致其咳嗽能力受到抑制，從而增加其VAP的發(fā)生風險。VAP患者的病情若持續(xù)進展，可引起重癥肺炎、膿毒血癥、多器官衰竭，嚴重時可導致其死亡[5]。雖然近年來臨床上的機械通氣技術及感染控制能力取得了較大進步，但由機械通氣引起的VAP依然是導致ICU患者死亡率增加的重要原因。VAP病原譜的種類與多種因素有關，包括開始進行機械通氣時患者的免疫水平、ICU的微生物種群、醫(yī)院感染控制與管理措施等[6]。進行病原微生物檢查及體外藥敏試驗對VAP的診斷和治療具有重要意義。本研究中對171例VAP患者的呼吸道分泌物標本進行病原菌的培養(yǎng)、分離共分離出179株病原菌，涵蓋15種病原微生物。這些患者中感染一種病原菌的患者有163例，感染兩種病原菌的患者有8例；其中感染革蘭陰性菌的患者有158例，單一感染革蘭陽性菌的患者有7例。在171例患者中，感染銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌患者的數量居前三位，分別有51例、50例和30例。這與相關文獻[6-9]報道的結果基本一致。

綜上所述，2017年至2019年我院171例VAP患者感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中最常見的三種革蘭陰性菌分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。