劉 戈，王 磊，郭雅萍，孫建華，耿 倩，王曉杰，徐 園，馬玉芬，張 毅，鄧海波

北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）[1]，具有高發(fā)病率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，威脅其生命安全[2]。風(fēng)險(xiǎn)評估可以有效降低VTE的發(fā)生率，而護(hù)士是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的主要力量。目前，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被臨床廣泛應(yīng)用于評估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，自1991年公開發(fā)表之后，已在世界范圍內(nèi)被超過100個(gè)臨床研究涉及的25余萬例病人中應(yīng)用[3]?！吨袊胀ㄍ饪茋中g(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》和《胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家共識(2018版)》等多個(gè)國內(nèi)外指南均推薦使用該模型[1,4?6]。工具的正確使用對評估結(jié)果至關(guān)重要，然而，目前眾多學(xué)者多關(guān)注護(hù)士對VTE相關(guān)知識和預(yù)防措施的認(rèn)知情況[7?11]，對于評估工具的正確使用關(guān)注不足。外科作為收治VTE的重點(diǎn)科室[1]，外科護(hù)士對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的使用正確與否，將直接影響臨床能否為病人提供恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。因此，本研究旨在通過現(xiàn)場案例調(diào)查我國外科護(hù)士對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型使用準(zhǔn)確性的情況，以期找出外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工作的不足，為提升外科臨床護(hù)理工作質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法，在2019年中華醫(yī)學(xué)會外科護(hù)理分會場上，對來自22個(gè)省市的122名參會外科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：目前正在從事外科護(hù)理工作；自愿參加本研究。調(diào)查對象中，具有主管護(hù)師及以上職稱共84人，擔(dān)任護(hù)士長及以上職務(wù)共72人，來自普通外科43人、肝膽外科26人、骨科14人、血管外科13人、心胸外科8人、泌尿外科7人、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）4人以及其他科室（神經(jīng)外科、乳腺外科、整形外科、器官移植等）7人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用現(xiàn)場案例評估法，了解外科護(hù)士對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的認(rèn)知。該模型共有45個(gè)條目，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的賦值分為A、B、C、D 4個(gè)部分，分值分別為1分、2分、3分和5分，其中A部分包括A 1和A 2兩個(gè)部分，A 2是專門針對女性的條目?，F(xiàn)場案例是研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床實(shí)際案例改編而成，改編后的案例由4名醫(yī)生和6名護(hù)士組成的血栓專家團(tuán)隊(duì)從案例的代表性、科學(xué)性和可行性3個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，其中9名專家認(rèn)為該案例能很好地反映外科病人的特點(diǎn)，具有較好的科學(xué)性，能夠用于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型使用準(zhǔn)確性的研究。專家基本情況見表1。病例詳細(xì)信息：病人王某，72歲，女性，發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3年，門診考慮惡性可能性不除外，為行手術(shù)治療入院。病人體質(zhì)指數(shù)（BMI）34 kg/m2，既往有支氣管擴(kuò)張、右側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄、球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)（2017年5月）、慢性胃炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、置入DDDR型起搏器（2019年8月1日）術(shù)后。病人于2019年9月5日在全身麻醉下行電視胸腔鏡手術(shù)（VATS），手術(shù)時(shí)長105 min，術(shù)中病理檢查提示為肺腺癌。

表1 專家基本情況

1.2.2 資料收集方法 在收集資料前，研究者通過問卷星將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型制作成電子版本并生成二維碼。開始收集資料時(shí)，研究者首先詳細(xì)介紹事先準(zhǔn)備好的典型病例相關(guān)情況，并告知研究對象，假設(shè)其在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）工作，目前病人在全身麻醉下行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video?assisted thoracic surgery,VATS）過程順利完成后，由手術(shù)室轉(zhuǎn)至ICU，需要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估；然后，研究對象通過手機(jī)掃描二維碼的形式，根據(jù)提供的病例資料，現(xiàn)場運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對該病人進(jìn)行評價(jià)并提交，填寫時(shí)間為5 min；后期，研究者從后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)，由雙人對填寫結(jié)果進(jìn)行核查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。

2 結(jié)果

本研究共收到有效問卷122份，平均答題時(shí)間為115.97 s。研究者通過研究團(tuán)隊(duì)的討論和咨詢模型的開發(fā)者Caprini教授本人對上述病例進(jìn)行評估，結(jié)果為總分8分，勾選的條目包括：肥胖（BMI＞30 kg/m2）1分，年齡60～74歲2分，大手術(shù)（手術(shù)時(shí)間＞60 min）2分，現(xiàn)患惡性腫瘤或化療3分。現(xiàn)場作答結(jié)果顯示，研究對象的評價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確率僅為9.84%（12/122），中級及以上職稱護(hù)士的準(zhǔn)確率（10.71%）高于初級職稱護(hù)士（7.89%）。正確條目的選擇率為30.33%～88.52%，條目選擇正確率和錯(cuò)誤率排名前4位的條目見表2和表3。

表2 選擇正確率排名前4位的條目（n=122）

表3 選擇錯(cuò)誤率排名前4位的條目（n=122）

3 討論

3.1 正確使用評估工具是采取恰當(dāng)措施預(yù)防VTE的前提 早期識別高危病人，及時(shí)預(yù)防，可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率[12]。病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及病人自身、診療過程等方方面面。評估工具的使用大大降低了對病人進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評估工作的難度。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)的一個(gè)有效且簡單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，臨床上很常用[13]。但是，正確使用評估工具才是最關(guān)鍵的步驟。只有準(zhǔn)確評估風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員才能根據(jù)評估結(jié)果選擇相應(yīng)的預(yù)防措施。若低估了病人發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)，將不能有效預(yù)防VTE的發(fā)生；若高估了病人發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，則容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，為了采取合適、有效的預(yù)防措施，必須確保評估工具的正確使用。

3.2 外科護(hù)士運(yùn)用該模型準(zhǔn)確率較低，條目理解不準(zhǔn)確，尤其是初級職稱護(hù)士 本調(diào)查結(jié)果顯示，在122名被調(diào)查對象中，僅有12名評估結(jié)果完全正確，占比不到10%，初級職稱護(hù)士的正確率更低。由此可見，外科護(hù)士在運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型時(shí)，對工具的理解存在較大差異。一項(xiàng)涵蓋全國30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市1萬余名護(hù)士的調(diào)查顯示，在2013年，僅33.8%的護(hù)士在工作中使用了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型，而在2019年這一比例上升至63.3%，說明該模型已在臨床得到廣泛認(rèn)可，其應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)大。若護(hù)士不能正確使用該模型，其應(yīng)用效果將大打折扣。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，使護(hù)士正確掌握該模型的使用方法。分析原因主要是調(diào)查對象對模型中條目的理解不夠準(zhǔn)確。

3.2.1 手術(shù)相關(guān)條目的理解 近期大手術(shù)的選擇率高達(dá)63.11%。對于如何界定近期大手術(shù)，研究者曾專門與Caprini教授進(jìn)行郵件溝通，教授在回復(fù)中說明“Prior major surgery would be any procedure with＞60 minutes anesthesia time during the last month”，即近期大手術(shù)是指病人在過去1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷的麻醉時(shí)間超過60 min的手術(shù)。對于本研究提及的病例，其手術(shù)時(shí)長確實(shí)超過60 min，但強(qiáng)調(diào)的是病人剛做完手術(shù)回到ICU，此時(shí)評估不能將該次手術(shù)視為近期大手術(shù)，而是要根據(jù)手術(shù)時(shí)長選擇相應(yīng)的條目。盡管明確給出手術(shù)時(shí)長105 min，仍有超1/4的人選擇了大手術(shù)（超過3 h），這也提醒護(hù)理人員在進(jìn)行評估的時(shí)候一定要細(xì)心。

3.2.2 嚴(yán)重肺部疾病 有35.25%的人選擇了“嚴(yán)重肺部疾病”這一條目，可能與病例中給出的病人有“支氣管擴(kuò)張”這一既往史有關(guān)。研究者與團(tuán)隊(duì)在討論是否勾選此條目時(shí)，也經(jīng)歷了激烈的討論，并查閱了相關(guān)文獻(xiàn)。有文獻(xiàn)指出，嚴(yán)重肺部疾病指病人患有相關(guān)肺部疾病，已嚴(yán)重至需要住院治療的程度，如哮喘、支氣管擴(kuò)張、呼吸衰竭、肺膿腫、肺結(jié)核等[14]，排除在門診治療基礎(chǔ)上使用口服抗生素進(jìn)行管理的肺炎病人。對于該病人，其術(shù)前一直處于支氣管擴(kuò)張的穩(wěn)定期，不需要進(jìn)行額外的干預(yù)或治療，所以最終本研究決定不勾選此條目。

3.2.3 惡性腫瘤相關(guān)條目 對于“既往惡性腫瘤”這一條目，有13.11%的人進(jìn)行了勾選，而對于正確條目“現(xiàn)患惡性腫瘤或化療”也僅有30.33%的人勾選。眾所周知，惡性腫瘤是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，主要與促凝活性物質(zhì)(如組織因子和癌性促凝物質(zhì))的生成有關(guān)，其血液往往處于高凝狀態(tài)。針對這兩個(gè)條目，如何選擇？既往惡性腫瘤指病人既往曾有惡性腫瘤但已治愈，之所以設(shè)置這一條目主要是因?yàn)橛蟹瘟霾∈返牟∪擞袧撛谵D(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，這會增加他們血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)患惡性腫瘤或化療則指病人目前正患有某種惡性腫瘤。需要提出的是，在使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型時(shí)，每個(gè)腫瘤的發(fā)病率都是單獨(dú)考慮的，并相應(yīng)評分。例如，1例有甲狀腺癌病史（已治愈）最近被診斷為乳腺癌的病人將分別勾選“既往惡性腫瘤”和“現(xiàn)患惡性腫瘤或化療”。若病人在診斷乳腺癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，則其計(jì)分相應(yīng)加倍。上述提到的惡性腫瘤均不包括皮膚癌，但包括黑色素瘤。由此可見，每個(gè)條目都需要護(hù)士去思考其背后的含義，不斷更新自身知識。

3.3 系統(tǒng)培訓(xùn)和規(guī)范化工具解讀是提高評估準(zhǔn)確性的有效途徑 護(hù)士在使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型時(shí)，評估結(jié)果準(zhǔn)確率偏低，可能與護(hù)士未接受相關(guān)的培訓(xùn)和沒有工具使用說明有關(guān)。一項(xiàng)涉及11個(gè)省市23家三級甲等醫(yī)院2 285名外科護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，近40%的外科護(hù)士未曾接受VTE評估知識的培訓(xùn)，主管護(hù)師及以上職稱護(hù)士接收培訓(xùn)的比例明顯高于初級職稱護(hù)士[7]。培訓(xùn)不足會導(dǎo)致護(hù)士不能正確認(rèn)識VTE評估預(yù)防的重要性，在工作中不能主動(dòng)識別和預(yù)防VTE，從而給臨床工作帶來安全隱患。因此，建議各級醫(yī)院管理人員加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，尤其是初級職稱護(hù)士，建議使用三階梯培訓(xùn)模式，依托VTE?？谱o(hù)理小組開展培訓(xùn)，第一階梯為VTE專科的核心小組成員，接受院內(nèi)、院外相關(guān)知識培訓(xùn)；第二階梯為醫(yī)院每個(gè)科室的VTE?？谱o(hù)理小組成員，接受院內(nèi)集中培訓(xùn)；第三階梯為臨床責(zé)任護(hù)士，接受科室內(nèi)培訓(xùn)[15]。通過該模式，為所有護(hù)士提供規(guī)范化的培訓(xùn)，達(dá)到提高臨床VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的目的。同時(shí)，在培訓(xùn)過程中要注意對護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，初級職稱護(hù)士工作時(shí)間相對較短，使用該模型的經(jīng)驗(yàn)較欠缺，需要更多地進(jìn)行基礎(chǔ)知識方面的培訓(xùn)，以講解模型的使用為主；中高級職稱護(hù)士在較長的工作時(shí)間中，已積累豐富的模型使用經(jīng)驗(yàn)，因此在培訓(xùn)時(shí)應(yīng)以問題為導(dǎo)向，為他們答疑解惑。

4 小結(jié)

對工具的解讀是提升臨床評估準(zhǔn)確性的重要途徑之一。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型作為外文引入的一種評估工具，隨著不斷涌現(xiàn)的臨床證據(jù)和科研成果，也進(jìn)行了相應(yīng)的更新，然而目前尚缺乏對其進(jìn)行權(quán)威的解讀，導(dǎo)致臨床人員在使用時(shí)，若發(fā)現(xiàn)問題或有疑惑，沒有有效的途徑獲取答案或幫助，多數(shù)依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行解決。因此，建議VTE領(lǐng)域?qū)＜夷軌蚪Y(jié)合中國國情，對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化解讀，以便為工具的使用提供說明。臨床人員在使用過程中，通過行動(dòng)研究也可有效提升評估準(zhǔn)確性[16]。

通過本研究可以看出，目前護(hù)士對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的理解不夠透徹，在評估時(shí)不能對病人進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)識別，提示護(hù)理管理者在引進(jìn)相關(guān)評估工具時(shí)，需要對工具進(jìn)行必要的解讀，重視對護(hù)士的培訓(xùn)和考核，同時(shí)不斷更新護(hù)士對評估工具的認(rèn)識，從而真正達(dá)到通過應(yīng)用相應(yīng)的評估工具識別高風(fēng)險(xiǎn)病人，指導(dǎo)臨床工作的目的。但是，本研究也存在樣本量較小、未能深入分析影響評估準(zhǔn)確性相關(guān)因素等問題，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。