王 恬 ，劉曉宇 ，武甜甜 ，陸海英 *，陳維佳 ，金麗娟 ，陳 茹

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

由于髖關(guān)節(jié)炎、髖部骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病，全世界每年開展超過100萬(wàn)次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（hip replacement，HR）[1?2]。髖關(guān)節(jié)置換早期康復(fù)是減少殘疾，盡早恢復(fù)行走能力的關(guān)鍵[3]。多項(xiàng)指南[4?5]及專家共識(shí)[6?7]建議髖關(guān)節(jié)置換病人應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立性，縮短住院時(shí)間[8?9]。但目前臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)率總體不高，澳大利亞一項(xiàng)關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期活動(dòng)的多中心研究[10]顯示，術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)者僅為9.4%。陳瓊[11]調(diào)查了160例髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期活動(dòng)的現(xiàn)狀，結(jié)果表明術(shù)后1～3 d下床活動(dòng)者占比13.13%。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)尚無統(tǒng)一定義，通常由醫(yī)護(hù)人員自行決定病人術(shù)后開始活動(dòng)的時(shí)間、頻率、方式等，因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)的認(rèn)知尤為重要。楊霞等[12?13]的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，骨科護(hù)士缺乏髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，對(duì)早期下床活動(dòng)的益處、評(píng)估指標(biāo)、影響因素及實(shí)施方式等方面認(rèn)知不足。呂艷偉等[14]在北京地區(qū)9家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)多中心調(diào)查研究顯示，93.04%的骨科醫(yī)護(hù)人員存在對(duì)術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的需求。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院制訂的早期下床活動(dòng)方案多是在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，缺乏系統(tǒng)的促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)的循證證據(jù)，難以滿足醫(yī)護(hù)人員的需求。本研究通過檢索并總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)，旨在完善早期下床活動(dòng)的護(hù)理干預(yù)措施，便于臨床應(yīng)用。

1 方法

1.1 檢索策略 英文主題詞為“hip arthroplasty/hip replacement/hip prosthesis implantation”“early ambula?tion/early mobilization/rehabilitation”；中 文 主 題 詞 為“髖關(guān)節(jié)成形術(shù)/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“圍術(shù)期/術(shù)后”“快速康復(fù)外科/加速康復(fù)外科”“下床活動(dòng)/離床運(yùn)動(dòng)/早期活動(dòng)/康復(fù)”。按照“6S”證據(jù)模型進(jìn)行檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearing House，NGC）數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所指南庫(kù)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué) 會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、歐洲創(chuàng)傷與急診外科學(xué)會(huì)（Society for Trauma and Emergency Surgery，ESTES）、國(guó)際骨科護(hù)理協(xié)會(huì)（The International Collaboration of Orthopaedic Nursing:ICON）、韓國(guó)髖部協(xié)會(huì)（Korean Hip Society，KNS）、T he Cochrane Library、Pub M ed、Science Direct、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。檢索時(shí)間為2009年1月1日?2020年4月10日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)的研究對(duì)象為髖關(guān)節(jié)置換成人（≥18歲）病人；文獻(xiàn)內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)；文獻(xiàn)類型為指南、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究及臨床決策等；文獻(xiàn)語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)措施為髖關(guān)節(jié)翻修；文獻(xiàn)內(nèi)容有缺失。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究選用2012版AGREEⅡ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ）對(duì)指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分[15]，該量表共6個(gè)領(lǐng)域，分為25個(gè)條目，還包括2個(gè)總體評(píng)價(jià)條目。選用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Review）對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]，共11個(gè)條目，各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為是、否、不清楚、不適用。選用相應(yīng)的2016版JBI評(píng)價(jià)工具分別對(duì)專家共識(shí)、隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為是、否、不清楚、不適用[17]。采用2011版Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為風(fēng)險(xiǎn)低、風(fēng)險(xiǎn)高和不清楚[18]。臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)須追溯證據(jù)所在的原始文獻(xiàn)，根據(jù)研究類型進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證知識(shí)的研究成員對(duì)納入文獻(xiàn)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)意見發(fā)生分歧時(shí)，由第4名研究成員（循證老師）做出最終決策。若不同來源的證據(jù)不一致，本研究所遵循的原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[19]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)972篇，排除重復(fù)收錄、指南解讀及不符合主題的文獻(xiàn)，最終納入15篇符合要求的文獻(xiàn)，包括指南3篇[4?5,20]、臨床決策1篇[21]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[22?23]、專家共識(shí)4篇[3，6?7,24]、隊(duì) 列 研 究2篇[25?26]、隨 機(jī) 對(duì) 照 試 驗(yàn)3篇[27?29]，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南，AAOS 1篇[5]、NICE 1篇[4]、KNS1篇[20]。其 中，AAOS[5]和NICE[4]2篇指南所有領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分均大于60%，評(píng)價(jià)為A級(jí)；KNS[20]有3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分大于30%，評(píng)價(jià)為B級(jí)，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22?23]，均來自PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，整體質(zhì)量高，均可納入。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識(shí)，CNKI 2篇[7,24]，PubMed 2篇[3,6]。其中中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)等[7]、Wainwright等[6]和Westby等[3]的所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，整體質(zhì)量高，可納入。周宗科等[24]除條目“與其他文獻(xiàn)不一致的地方，文獻(xiàn)是否合理解釋作者的觀點(diǎn)？”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其他各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，整體質(zhì)量較高，可納入。

2.2.4 隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇隊(duì)列研究[25?26]，1篇[25]來源于Science Direct，1篇[26]來源于PubMed，在Skarin等[25]的研究中，除條目2“是否采用相同方式測(cè)評(píng)暴露因素，將研究對(duì)象分配至暴露組和非暴露組”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外，其余各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，整體質(zhì)量高，可納入。在Jan等[26]的研究中，除條目2、條目9“隨訪是否完整，如果不是，是否描述并分析了失訪的原因”和條目10“是否采取措施處理失訪問題”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”以外，其余各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，整體質(zhì)量高，可納入。

2.2.5 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[27?29]，1篇[29]來自CNKI，1篇[27]來自PubMed，1篇[28]來自維普。李英等[29]的研究除條目1“隨機(jī)序列的產(chǎn)生”、條目2“隨機(jī)方案的分配隱藏”、條目3“研究對(duì)象及干預(yù)者盲法”和條目4“結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“風(fēng)險(xiǎn)高”外，其他各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“風(fēng)險(xiǎn)低”；Wolf等[27]的研究除條目2、條目3和條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“風(fēng)險(xiǎn)低”；田薇等[28]的研究除條目2、條目3、條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為“風(fēng)險(xiǎn)高”外，其他各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“風(fēng)險(xiǎn)低”。3篇文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，整體質(zhì)量較高，均可納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 根據(jù)2014版JBI證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)，將證據(jù)級(jí)別劃分為1～5級(jí)，依據(jù)證據(jù)的科學(xué)性、嚴(yán)格性，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)（強(qiáng)推薦）和B級(jí)（弱推薦）。本研究從15篇文獻(xiàn)中初步篩選出39條證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行合并、分類后，最終匯總成19條證據(jù)，分為8個(gè)主題，分別是活動(dòng)前評(píng)估、下床活動(dòng)要點(diǎn)、惡心嘔吐管理、直立不耐受管理、直立低血壓管理、提高病人下床活動(dòng)依從性、下床活動(dòng)對(duì)骨密度的影響和安全保障。見表3。

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期下床活動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

早期下床活動(dòng)對(duì)于增強(qiáng)病人術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要，然而由于術(shù)后直立性低血壓和直立不耐受等因素的影響，早期下床活動(dòng)可能會(huì)延遲。據(jù)報(bào)道，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6 h的活動(dòng)期間，OI和OH的患病率分別高達(dá)42%和50%[26]，嚴(yán)重影響了病人的活動(dòng)能力，并與住院時(shí)間增加有關(guān)[25]。對(duì)于活動(dòng)過程風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，文獻(xiàn)中證據(jù)較少。Lindberg等[33]和劉豐等[34]進(jìn)行的2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明術(shù)前靜脈注射125 mg甲潑尼龍能夠有效抑制全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h系統(tǒng)性炎癥性反應(yīng)，但是不能減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后OH和OI并發(fā)癥的發(fā)生率。Oivind等[35]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服5 mg鹽酸米多君不能顯著降低術(shù)后6 h內(nèi)OH的發(fā)生率，但由于米多君對(duì)慢性O(shè)H有效，因此仍需進(jìn)一步研究米多君給藥的劑量和時(shí)間與術(shù)后早期活動(dòng)期間OH減少的關(guān)系。未來可對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后OI/OH的評(píng)估工具和預(yù)防管理策略進(jìn)行深入研究，以促進(jìn)病人更安全地進(jìn)行早期活動(dòng)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期下床活動(dòng)護(hù)理的最佳證據(jù)，可為骨科醫(yī)護(hù)人員及管理者臨床應(yīng)用提供信息。但國(guó)外指南[4]在早期下床活動(dòng)的具體操作內(nèi)容上較為粗泛，尚待進(jìn)一步拓展細(xì)化。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等[7]制定的專家共識(shí)從中西醫(yī)結(jié)合的角度詳細(xì)推薦了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動(dòng)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理人員具有較大的參考意義，但該共識(shí)并非基于標(biāo)準(zhǔn)的指南制定流程，缺乏嚴(yán)格的循證基礎(chǔ)。目前，尚未檢索到國(guó)內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動(dòng)護(hù)理相關(guān)的循證實(shí)踐指南，研究者應(yīng)當(dāng)將國(guó)外循證指南與國(guó)內(nèi)專家共識(shí)相結(jié)合，進(jìn)一步開發(fā)出我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換早期活動(dòng)護(hù)理指南，為臨床推廣應(yīng)用提供參考。