封 蔓 ，曹松梅 ，解紅鋒 ，陳圣枝 ，高 鵬 ，汪淑華 ，賈瑩瑩 .江蘇大學(xué)，江蘇 000；.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

造口旁疝是永久性腸造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，指造口周圍皮膚凸出，1個或多個腸環(huán)通過造口周圍的筋膜缺損處進入皮下組織[1]，術(shù)后1年的發(fā)生率為33%～44%,如不進行有效的預(yù)防和管理，隨著術(shù)后時間延長，發(fā)生率逐漸增高[2]，術(shù)后7年將超過50%[3]。一旦發(fā)生造口旁疝，病人腹部多伴有墜脹感；突出的疝塊也會影響造口袋的佩戴、病人穿衣及美觀等,使病人備感壓力，影響生活質(zhì)量[4]。目前，對于造口旁疝的處理分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，在手術(shù)方面以預(yù)防性補片植入和手術(shù)修補為主，但預(yù)防性補片的植入并未廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)修補后復(fù)發(fā)率為10%～28%[5]，因此，無癥狀病人更傾向于保守治療[6]；而非手術(shù)干預(yù)多不夠系統(tǒng)，以術(shù)前定位與單一宣教為主[7?8]。因此，系統(tǒng)、科學(xué)地做好造口旁疝的預(yù)防和管理，提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。目前，有關(guān)造口管理方面的指南更側(cè)重于臨床路徑式的造口術(shù)前術(shù)后干預(yù)、健康教育，對造口旁疝的管理涉及較少，且內(nèi)容不夠細化。本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外關(guān)于腸造口病人造口旁疝的具體預(yù)防及管理的文獻，并對證據(jù)進行評價、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，為腸造口病人造口旁疝預(yù)防和管理具體措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 基于發(fā)現(xiàn)的臨床問題，采用上海復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題開發(fā)工具[9]，形成PIPOST循證問題，證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（P）：腸造口病人；干預(yù)方法（I）：造口旁疝的評估、預(yù)防、識別、管理等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P）：臨床醫(yī)務(wù)人員；結(jié)局（O）：造口旁疝的發(fā)生率、病人和醫(yī)護人員對造口旁疝預(yù)防管理的認識狀況、病人對造口旁疝預(yù)防措施的依從性等；證據(jù)應(yīng)用場所（S）：胃腸外科病房、造口門診等；證據(jù)類型（T）：最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究等。

1.2 證據(jù)檢索 按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[10]進行證據(jù)檢索。檢索Up T oDate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute（JBI）數(shù)據(jù)庫、安大略省注冊護士協(xié)會（RNAO）、國際指南圖書館（GIN）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（NICE）、美國指南網(wǎng)（NGC）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、美國傷口造口失禁護理學(xué)會（WOCN）、促進術(shù)后恢復(fù)學(xué)會（ERAS society）、中國醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、The Cochrane Library、CINAHL護理和保健數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMbase）、PubMed、歐洲疝學(xué)會（EHS）、大不列顛和愛爾蘭結(jié)腸直腸病協(xié)會（ACPGBI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、中國知網(wǎng)等關(guān)于本主題的相關(guān)證據(jù)。英文檢索主題詞為：“enterostomy/ostomy/stoma”“parastomal hernia/incision hernia/hernia sac”“prevent/management/nursing/care”。中文檢索詞為：“腸造口/造口/造瘺”“造口旁疝/吻合口疝/切口疝/疝囊”“預(yù)防/管理/護理”等。檢索時限為2010年3月1日至2020年3月1日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為腸造口術(shù)后病人；涉及造口旁疝的評估、預(yù)防、管理的研究；結(jié)局指標(biāo)包含造口旁疝及其導(dǎo)致的其他并發(fā)癥；研究類型為最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識以及與本主題密切相關(guān)的原始研究等；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的研究；文獻類型為案例報告、文獻綜述、研究方案或計劃書等；質(zhì)量評價低的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)評價工具進行質(zhì)量評價。指南的質(zhì)量評價使用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進行評價[11]。隨機對照研究、類實驗研究、隊列研究、病例對照研究、描述性研究、專家共識、專家意見等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價方法 納入的文獻由2名具有循證醫(yī)學(xué)背景的人員（指南由3名具有循證醫(yī)學(xué)背景的人員評價）獨立完成質(zhì)量評價，評價意見有沖突時，由護理循證小組裁決做出最終判斷。文獻納入原則：循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先[12]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般資料 初步檢索共獲得相關(guān)文獻553篇，經(jīng)篩選最終納入10篇文獻，包括指南5篇[3,13?16]，專家共識/專家意見共3篇[17?19]，病例對照研究（RCT）1篇[20],類實驗研究1篇[21]。一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入5篇指南，其中1篇指南[13]來源于RNAO，2篇[14,16]來源于醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)，1篇[15]來源于WOCN，1篇[3]來源于EHS。由3名研究者獨立完成評價，結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識/專家意見的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的1篇專家共識[17]來源于ACPGBI，另外2篇專家意見[18?19]來源于CINAHL數(shù)據(jù)庫。所有條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.3 病例對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究的1篇病例對照研究[20]來源于CINAHL數(shù)據(jù)庫，除第9條“暴露時間是否足夠長”評價為“否”，其他均為“是”。

2.2.4 類試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入了1篇類實驗[21]，來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。除了在條目4的評價結(jié)果為“否”外，其他條目均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2014版證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，將證據(jù)等級劃分為1～5級，并根據(jù)其可靠性和嚴(yán)謹性劃分為A級和B級推薦[22]。通過對證據(jù)的匯總，分別從相關(guān)可控危險因素、診斷與識別、營養(yǎng)、增加造口周圍腹壁肌肉強度、降低腹壓、腹帶的使用、造口旁疝相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防7個方面進行證據(jù)綜合，形成了24條最佳證據(jù),見表3。

表3 腸造口術(shù)后病人造口旁疝非手術(shù)方式預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

第1條～第4條證據(jù)羅列了造口旁疝可控的危險因素，在術(shù)前以及造口術(shù)后對病人造口位置、營養(yǎng)狀況、慢性病和一些使腹壓增高的癥狀進行評估調(diào)控，可以有效控制造口旁疝的發(fā)生。Osborne等[23]研究制定了一個造口旁疝風(fēng)險評估工具，可用于術(shù)前評估，確定高風(fēng)險人群，以進行更為針對性的預(yù)防。這項評估工具已進行了78例病人的小范圍測試，目前正在全國（英國）范圍內(nèi)測試推廣。

第5條～第8條證據(jù)分別描述了造口旁疝的診斷與分類方法及其癥狀的識別。目前還沒有檢測造口旁疝的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床手法檢查中，造口旁疝的回溯精確度為63%～96%，表明其中仍有部分造口旁疝病人未被查出[24?27]，可見此種方法并不完全準(zhǔn)確。同時有報道顯示，即使是采用CT檢查，也有7%的造口旁疝病人沒有被發(fā)現(xiàn)[28]?？梢娚鲜鰞煞N檢查方法均有不足。目前，造口內(nèi)三維超聲檢查是一種診斷造口旁疝的新方法[29]，但仍需要更多研究來證實其可靠性。因此，目前還是推薦采用臨床手法診斷和影像學(xué)診斷相結(jié)合的方法來診斷造口旁疝。在造口旁疝分類方面，包括EHS提出的在內(nèi)，目前已有5種分類方法[29?33]發(fā)表，但這些分類方法的應(yīng)用非常有限，至今尚未得到證實。其中2014年EHS發(fā)表的造口旁疝分類方法[34]為不同類型的疝提供了明確的定義，并明確了原發(fā)性或復(fù)發(fā)性造口旁疝的存在,是一種低成本、高可靠性的評估方式。

第9條～第11條證據(jù)從營養(yǎng)方面提出建議，既要避免營養(yǎng)過剩，也要避免營養(yǎng)不良。Bland等[24]指出，最佳BMI為20～25 kg/m2可能會減少造口旁疝的發(fā)生，這意味著對造口病人進行體重管理一定程度上能減少造口旁疝的發(fā)生。與其他大型外科手術(shù)一樣，對貧血[35]、BMI[36]等可改變變量進行術(shù)前優(yōu)化的病人手術(shù)效果更佳，因此這些變量都對結(jié)直腸手術(shù)后的手術(shù)效果有明顯的影響[21]。

第12條～第15條證據(jù)提出了增強造口周圍腹壁肌肉強度的重要性。術(shù)前腸道準(zhǔn)備不完善會增加造口部位感染的幾率，從而導(dǎo)致傷口愈合不佳或者是縫線斷裂而形成疝[6]。美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）建議術(shù)前12 h對非梗阻病人使用復(fù)方聚乙二醇導(dǎo)瀉來進行腸道準(zhǔn)備[37]。關(guān)于術(shù)前進行造口定位以預(yù)防造口旁疝的證據(jù)僅限于一項研究,該研究結(jié)果顯示，進行術(shù)前造口定位的病人造口旁疝發(fā)生率為3.8%，而未進行術(shù)前造口定位的病人造口旁疝發(fā)生率為24.5%，并得出結(jié)論：術(shù)前腹直肌造口定位可以降低造口病人造口旁疝的發(fā)生率[24]。目前，臨床上的宣教并未將腹部肌肉鍛煉的方法具體化，病人核心肌肉鍛煉的強度與頻次也是一個難題，一篇類實驗研究報告中具體的核心肌肉鍛煉方法[2]可作為一個參考。

第16條～第18條證據(jù)提出了降低腹壓的注意事項，包括提舉重物重量的限制以及引起腹壓增大癥狀的控制。

第19條～第22條證據(jù)分別描述了造口旁疝腹帶的選擇、使用時機與使用方法。臨床工作中很少會對病人進行腹帶使用的專業(yè)性指導(dǎo)，病人面對各種各樣的腹帶往往不知所措[18]，這也是國內(nèi)對于造口旁疝健康教育環(huán)節(jié)中的薄弱點。將腹帶的選擇與使用具體化可以更高效地幫助病人預(yù)防和應(yīng)對造口旁疝。

第23條和第24條證據(jù)表示，造口旁疝一旦形成，就要防止其惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生。許多結(jié)腸造口病人選擇造口灌洗以提高生活質(zhì)量，但結(jié)腸造口人群也是造口病人中旁疝高發(fā)人群[3]，一旦發(fā)生造口旁疝，須停止灌洗，防止加重旁疝和腸梗阻的發(fā)生。柔軟的造口袋更貼合旁疝病人的皮膚，從而減少滲漏和皮膚問題。

3 討論

3.1 造口旁疝預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性 文獻質(zhì)量評價保障了證據(jù)的科學(xué)性，也是循證護理的關(guān)鍵步驟[23]。本研究納入的指南由3名接受過系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)的人員采用國際公認的AGREEⅡ嚴(yán)格按照流程進行評價，從而保證納入指南的科學(xué)有效性。另外，本研究納入了質(zhì)量較高的原始研究，在保障證據(jù)可靠性的同時，深入了解了證據(jù)應(yīng)用中的臨床情境。通過總結(jié)納入的文獻證據(jù)，將證據(jù)內(nèi)容具體化、量化，符合臨床實踐需求，有利于醫(yī)務(wù)人員臨床工作細致化。因此，本研究總結(jié)的證據(jù)具有較強的科學(xué)性和實用性。

3.2 造口旁疝預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)的意義 有研究顯示，從護士角度看，造口旁疝的預(yù)防比治療更重要[24]。然而，我國臨床造口旁疝相關(guān)護理多停留在術(shù)后出院健康教育和造口旁疝形成后的門診干預(yù)方面，而未能形成穩(wěn)定的圍術(shù)期及延續(xù)性護理流程來預(yù)防。本研究總結(jié)的造口旁疝預(yù)防管理的證據(jù)包括相關(guān)可控危險因素、診斷與識別、營養(yǎng)、增加造口周圍腹壁肌肉強度、降低腹壓、腹帶的使用和造口旁疝相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防，為臨床護理人員的工作提供有效應(yīng)對方法，也能提高護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于腸造口術(shù)后病人造口旁疝非手術(shù)預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床護理及病人的居家管理提供了循證依據(jù)。本次僅納入10篇文獻，未來尚需要開展高質(zhì)量的原始研究來提供高質(zhì)量的證據(jù)支撐。證據(jù)的應(yīng)用需要應(yīng)用科室結(jié)合本科室病人的文化背景和意愿，建議國內(nèi)證據(jù)實踐者對腸造口病人進行個性化全面管理，以促進腸造口病人造口旁疝預(yù)防管理的持續(xù)質(zhì)量改進。