曾佳慧 ，吳金球 ，周士萍 ，欒 偉 ，陸微微

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院

前列腺癌是中老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球癌癥中心數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率位居男性惡性腫瘤第2位[1]。隨著診斷和治療方式的進(jìn)步，病人治療后的存活時(shí)間明顯增加。然而，疾病及治療的副反應(yīng)也給病人帶來(lái)一系列生理和心理問(wèn)題[2]。隨訪是醫(yī)務(wù)人員對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，定期了解病人病情和指導(dǎo)病人康復(fù)的一種方法[3]。病人治療結(jié)束后居家或社區(qū)康復(fù)期間的治療效果、心理狀態(tài)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存狀況等信息均需通過(guò)隨訪來(lái)獲得[4]。研究表明，隨訪不僅可以加強(qiáng)病人疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，改善疾病預(yù)后，還可以降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源[5?6]。臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是針對(duì)特定臨床問(wèn)題，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)形成的證據(jù)，并通過(guò)評(píng)估備選干預(yù)方案利弊后形成的最佳指導(dǎo)意見(jiàn)。臨床實(shí)踐指南能指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人病情,做出科學(xué)決策,減少不恰當(dāng)?shù)呐R床行為,改善病人預(yù)后,是權(quán)威的臨床規(guī)范化文件[7]。目前，多個(gè)國(guó)家及組織機(jī)構(gòu)制定了前列腺癌隨訪相關(guān)指南，但尚未檢索到有研究對(duì)該類(lèi)指南的質(zhì)量以及內(nèi)容進(jìn)行分析。因此，本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)臨床實(shí)踐指南，運(yùn)用臨床研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[8]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析其內(nèi)容，了解現(xiàn)存指南的概況和主要問(wèn)題，以期為前列腺癌病人隨訪工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索來(lái)源 ①電子數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、EMbase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)。②指南網(wǎng)站：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（NHMRC）、美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)（AACN）、新加坡臨床實(shí)踐指南網(wǎng)（SCPG）、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)。

1.1.2 檢索策略 ①電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索：中文檢索式為“前列腺癌”AND“指南”；英文檢索式：“prostate cancer”[Title]AND(“guideline”[Title]OR“guidance”[Title])AND(“survivorship”[Title/Abstract]OR“follow?up”[Title/Abstract]OR“aftercare”[Title/Abstract]OR“management”[Title/Abstract]OR“patient”“discharge”)。②指南網(wǎng)站檢索：中文主題詞為前列腺癌；英文主題詞為prostate cancer。

1.2 指南篩選與資料提取 納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開(kāi)發(fā)表且符合臨床實(shí)踐指南定義；②語(yǔ)種為中文或英文；③有關(guān)前列腺癌病人隨訪的臨床實(shí)踐指南或內(nèi)容涉及前列腺癌病人隨訪的臨床實(shí)踐指南；④對(duì)于已修訂、更新的指南，選擇最新版指南納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯國(guó)外指南的中文版；②有任何信息省略的非完整性指南；③指南制定的相關(guān)會(huì)議摘要、討論稿、指南草案等；④準(zhǔn)則性文件或手冊(cè)；⑤質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的指南。指南篩選由2名研究者按照指南納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)，如有分歧，由第3名研究者協(xié)助判斷。指南篩選分為2個(gè)環(huán)節(jié)：①按照檢索策略進(jìn)行檢索，閱讀題目、摘要、發(fā)表時(shí)間，剔除不相關(guān)、重復(fù)、語(yǔ)言不符、年代久遠(yuǎn)、無(wú)法獲取全文及非指南的文獻(xiàn)；②仔細(xì)閱讀全文，根據(jù)指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選指南。

1.3 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用AGREEⅡ[8]評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具由6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目組成，包括范圍和目的（3個(gè)條目）、參與人員（3個(gè)條目）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（8個(gè)條目）、清晰性（3個(gè)條目）、應(yīng)用性（4個(gè)條目）和編輯獨(dú)立性（2個(gè)條目）。每個(gè)條目均以7分劃分等級(jí)，1分代表很不同意，7分代表很同意，條目報(bào)道不能滿(mǎn)足全部標(biāo)準(zhǔn)或條件時(shí)根據(jù)不同情況計(jì)2～6分。每個(gè)領(lǐng)域得分須計(jì)算該領(lǐng)域中所有條目分?jǐn)?shù)的總和，標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，即領(lǐng)域得分=（實(shí)際得分?最小可能得分）/（最大可能得分?最小可能得分）×100%，得分越高則說(shuō)明指南在該領(lǐng)域方法學(xué)質(zhì)量越高。結(jié)合指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分，將指南的推薦等級(jí)分為3級(jí)：A級(jí)（強(qiáng)烈推薦），指南6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%；B級(jí)（推薦），得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)；C級(jí)（不推薦），得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)[9]。由4名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證護(hù)理課程的護(hù)理專(zhuān)業(yè)研究生根據(jù)AGREEⅡ手冊(cè)逐條對(duì)指南進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。通過(guò)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)者間的一致性，ICC＞0.80表示一致性較高，0.61～0.80表示一致性中等，0.41～0.60表示一致性一般，0.11～0.40表示一致性較差，＜0.10表示無(wú)一致性[10]。

1.4 指南內(nèi)容分析 采用內(nèi)容分析法對(duì)納入指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)指南推薦意見(jiàn)的整理和歸納，系統(tǒng)、客觀地分析相關(guān)內(nèi)容[11]。指南推薦意見(jiàn)的提取原則為：①以前列腺癌病人隨訪為主題的指南，提取全部推薦意見(jiàn)；②以前列腺癌為主題的指南，提取指南中隨訪部分的推薦意見(jiàn)。分析步驟：①以納入的推薦意見(jiàn)為分析單位；②對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行編碼；③根據(jù)編碼內(nèi)容提取主題詞。

2 結(jié)果

2.1 納入指南的基本特征 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索、查重、初篩和復(fù)篩，本研究最終納入相關(guān)臨床實(shí)踐指南5部，納入的5部循證指南均為國(guó)外指南，由泌尿外科專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布，篩選流程見(jiàn)圖1，指南基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入指南的基本特征

2.2 指南的評(píng)價(jià)結(jié)果與評(píng)價(jià)者間的一致性 5部指南在AGREEⅡ6個(gè)領(lǐng)域平均得分由高到低依次為范圍和目的（90.28%）、編輯獨(dú)立性（87.08%）、清晰性（84.72%）、制 定 的 嚴(yán) 謹(jǐn) 性（75.83%）、參 與 人 員（73.89%）、應(yīng)用性（50.83%）。推薦級(jí)別整體情況為A級(jí)1部，B級(jí)4部。評(píng)價(jià)者對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)較高，所有納入指南的ICC值均＞0.80,見(jiàn)表2。

表2 納入指南的AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入指南的內(nèi)容分析 指南的推薦意見(jiàn)經(jīng)內(nèi)容分析共提取4個(gè)主題、19項(xiàng)內(nèi)容，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果表明，納入指南的總體質(zhì)量較好，指南的發(fā)布機(jī)構(gòu)均為權(quán)威的專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)，制定過(guò)程規(guī)范。6個(gè)領(lǐng)域具體質(zhì)量評(píng)價(jià)情況：①范圍與目的得分最高，與相關(guān)指南[9,17]評(píng)價(jià)結(jié)果類(lèi)似，該領(lǐng)域指南也均能較好地描述其范圍和目的。②參與人員包括相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員及目標(biāo)人群兩大群體[18]，5部指南的制定者均較全覆蓋了各學(xué)科專(zhuān)家。但其中兩部指南[14,16]未能充分納入考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和偏好，這將影響病人對(duì)臨床決策的認(rèn)同感和依從性[19]。③嚴(yán)謹(jǐn)性是保證指南科學(xué)性的必要條件[20]，該領(lǐng)域平均得分較高，5部指南均嚴(yán)格遵守循證指南的制定規(guī)范，只是在兩部指南[14,16]中存在更新程序報(bào)告不清晰的問(wèn)題。④清晰性涉及指南的語(yǔ)言、結(jié)構(gòu)及表現(xiàn)形式[21]，該領(lǐng)域得分較高，但納入的指南未能較好地列出針對(duì)情景及健康問(wèn)題的不同選擇。⑤應(yīng)用性包括提供實(shí)踐應(yīng)用的工具及指出應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題等條目，該領(lǐng)域得分較低，只有1部指南得分超過(guò)了60%，其中3部指南提供了快速參考指南、流程圖等輔助指南應(yīng)用的工具，但均未描述其在應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素，這說(shuō)明指南的推薦意見(jiàn)在應(yīng)用時(shí)可能會(huì)存在困難，需要額外補(bǔ)充資源來(lái)支持指南的應(yīng)用。⑥獨(dú)立性包括贊助方觀點(diǎn)的影響以及小組成員間利益沖突兩方面，本研究的6部指南中，除1部指南[12]未明確列出利益沖突報(bào)告名單外，其余指南都對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的報(bào)告。

3.2 納入指南的內(nèi)容分析 本研究經(jīng)內(nèi)容分析匯總出4個(gè)領(lǐng)域、19項(xiàng)推薦意見(jiàn)，內(nèi)容較為全面。①協(xié)作護(hù)理領(lǐng)域?qū)Σ∪俗o(hù)理的形式及內(nèi)容進(jìn)行了闡述，5部指南的推薦內(nèi)容一致且互補(bǔ)。但該領(lǐng)域的原始研究較為缺乏，推薦意見(jiàn)均由專(zhuān)家討論產(chǎn)生，對(duì)此，NICE指南[12]也在其研究推薦部分建議今后學(xué)者進(jìn)行護(hù)理模式探討的試驗(yàn)研究。②副反應(yīng)管理領(lǐng)域介紹了前列腺癌病人常見(jiàn)生理、心理并發(fā)癥的評(píng)估和管理方式，為護(hù)士篩查高危病人轉(zhuǎn)介對(duì)應(yīng)專(zhuān)家提供實(shí)踐指導(dǎo)。此外，密歇根癌癥協(xié)會(huì)網(wǎng)站還提供了排尿日記、皮膚保護(hù)、與配偶交談等具體的癥狀及困擾應(yīng)對(duì)方式，以使護(hù)士在隨訪時(shí)為病人提供適當(dāng)?shù)陌Y狀管理干預(yù)，提高其生活質(zhì)量[22]。③健康促進(jìn)領(lǐng)域主要從飲食和運(yùn)動(dòng)方面對(duì)病人的健康行為提出建議，但其中有關(guān)飲酒限制量及維生素、鈣具體補(bǔ)充量?jī)H在美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的指南中有所提及，且一直未更新，建議對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)謹(jǐn)慎使用該內(nèi)容。④監(jiān)測(cè)隨訪是病人管理的重要內(nèi)容，每部指南均對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。SPA隨訪頻率的建議近幾年一直有所更新，建議臨床工作者應(yīng)及時(shí)關(guān)注指南的更新?tīng)顟B(tài)，以最新的證據(jù)指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。此外，本研究推薦內(nèi)容均來(lái)自國(guó)外指南，盡管對(duì)超出我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇的內(nèi)容進(jìn)行了刪減，但仍可能會(huì)存在與我國(guó)文化價(jià)值及醫(yī)療資源不符、指南內(nèi)容開(kāi)展受限的問(wèn)題。因此，必要時(shí)可以結(jié)合臨床情境對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)適[23]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)前列腺癌隨訪相關(guān)指南進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)和內(nèi)容分析。在方法學(xué)方面，應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)用性領(lǐng)域的報(bào)告，從而促進(jìn)指南中證據(jù)向?qū)嵺`的有效轉(zhuǎn)化；在內(nèi)容方面，6篇指南不盡相同，存在共性和差異。本研究納入的指南均來(lái)自國(guó)外，不同制定機(jī)構(gòu)對(duì)隨訪定義的范圍各不相同，建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合自身科室特點(diǎn)進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用。