侯小倩，劉智華

西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安710021

急性心肌梗死(acute myocardial Infarction，AMI)是一種臨床常見的心血管系統(tǒng)危急重癥，其發(fā)病往往以冠狀動脈粥樣硬化狹窄為病理基礎(chǔ)，在飲食，寒冷，情緒等各種誘因下冠脈斑塊破裂，血小板凝集導(dǎo)致冠脈閉塞，心肌細胞由于長時間供血障礙發(fā)生缺血壞死，對心臟的正常收縮功能造成很大的影響[1]。故在臨床上可出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，如心律失常、心臟破裂、心力衰竭等[2]。AMI患者盡快恢復(fù)冠脈血供是主要的治療目標(biāo)，相關(guān)研究指出恢復(fù)冠脈血供的時間與疾病預(yù)后密切相關(guān)[3]。但臨床上雖然對AMI患者進行及時的干預(yù)，其遠期預(yù)后仍較差，且患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)往往受到疾病的影響[4]。因此，對AMI患者實施早期的臨床護理干預(yù)及PCI術(shù)后康復(fù)鍛煉十分重要[5-6]?；诖耍狙芯恐饕接憦娀本茸o理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉對AMI患者的搶救質(zhì)量和心臟功能的影響，以期為AMI患者的臨床護理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的60例AMI患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為常規(guī)組和強化組，每組30例。常規(guī)組中男性21例，女性9例；年齡50～72歲，平均(59.24±3.98)歲；ST段抬高部位：廣泛前壁6例，前壁和前間壁10例，下壁6例，高側(cè)壁8例；Killip分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級4例。強化組中男性20例，女性10例；年齡51～75歲，平均(61.54±4.02)歲；ST段抬高部位：廣泛前壁5例，前壁和前間壁12例，下壁6例，高側(cè)壁7例；Killip分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或患者家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 納除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)疾病發(fā)病至入院時間＜8 h；(3)患者為初次心肌梗死；(4)患者初次接受PCI治療；(5)年齡50～75歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)伴有嚴重肝腎功能異常者；(2)合并患有惡性腫瘤者；(3)同期進行其他心內(nèi)操作手術(shù)者；(4)近期合并系統(tǒng)性感染疾病者。

1.3 方法兩組患者均給予強化急救護理，具體內(nèi)容：我院胸痛中心現(xiàn)采用快速檢測機制及“一鍵啟動”流程，對確診為AMI的患者即刻開啟“一鍵啟動”流程，系統(tǒng)自動將患者基本信息、心電圖、心肌酶等情況通知至相關(guān)醫(yī)護人員(導(dǎo)管室、心臟重癥監(jiān)護室)，讓所有人第一時間了解患者情況，保證患者“門球”時間(D2B)時間在90 min內(nèi)。在開啟“一鍵啟動”流程的同時立刻給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，迅速進行緊急會診，制定PCI手術(shù)方案，向家屬交待病情，簽署手術(shù)同意書，導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者送導(dǎo)管室前應(yīng)該嚴格監(jiān)測患者有無心衰、心律失常等情況，對癥處理。待術(shù)前準(zhǔn)備完善，急診護士將患者送入導(dǎo)管室，護送過程應(yīng)該在吸氧和心電監(jiān)護下完成，注意護送過程患者的生命體征變化，做好急救準(zhǔn)備。護送護士在到達導(dǎo)管室后應(yīng)與導(dǎo)管室醫(yī)護人員交代患者病情、生命體征及用藥情況，術(shù)后由運輸隊護送患者進入心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房給予一級護理，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，交接患者時應(yīng)交接患者的術(shù)中術(shù)后情況、穿刺動脈情況等。觀察組在強化急救護理基礎(chǔ)上給予進一步的術(shù)后康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天，在護理人員協(xié)助下，臥床休息，并嚴格限制大肌群及穿刺側(cè)肢體活動，多飲水，同時進行健康教育，重點介紹心肌梗塞相關(guān)知識，講解術(shù)后早期康復(fù)程序；第2天，床頭抬起20°～30°，患者關(guān)節(jié)活動3～5 min，每日一次，主動翻身，保持床上坐位或半臥位，通過腹式呼吸訓(xùn)練，呼氣與吸氣比2：1，禁止憋氣，同時進行心理康復(fù)知識及其他健康教育；第3～4天，床邊坐姿及雙下肢懸吊3～4次，每次5～15 min，背壓5～10 min，每天1～2次；可以借助器械下床步行5～10 min，每天1～2次，介紹發(fā)病機制，及時進行心理護理；第5～7天，慢走100～250 m，每次5～15 min，每天2～3次，緩慢上下樓梯，可以看電視、聚會、聊天，指導(dǎo)自測脈率；第8～9天，繼續(xù)進行5～7 d的康復(fù)活動，可在走廊中慢步走，上下樓梯2～3層，每次10～20 min，每天兩次，做好隨訪和鍛煉注意事項指導(dǎo)，出現(xiàn)下列癥狀如心率≥110次/min，心絞痛、胸悶、氣短、心悸等，ST段下移≥0.1 mV，運動時收縮壓升高≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降≥20 mmHg，嚴重心律失常，應(yīng)立即停止運動，并參照患者的具體體征適當(dāng)延長運動時間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 搶救質(zhì)量搶救質(zhì)量的評估主要根據(jù)兩組患者的急救效果(急救成功率)、急診停留時間、完成首份心電圖時間、完成肌鈣蛋白檢查時間、住院時間進行評定。急診停留時間是指患者從急診入院到進入介入室的時間間隔，完成首份心電圖的時間及完成肌鈣蛋白檢查時間均指患者進入到檢查結(jié)果報告時間，住院時間指離開急診辦理住院手續(xù)至出院的時間。

1.4.2 心臟功能狀況所有患者術(shù)后第10天、第3個月、第6個月均進行心臟功能測定，采用彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid7，GE公司)檢測兩組患者的左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)，采用心肺功能測定儀器(Meta Lyzer 3B，德國Cortex)測定心功能分級。測定患者不同時間點的最大攝氧量(VO2max)及無氧閾(AT)，根據(jù)測定結(jié)果評價并比較兩組患者不同時間點的心功能分級。采用Weber心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，A級(無或輕度心功能不全)：VO2max＞20 mL/(kg·min)，AT＞14 mL/(kg·min)；B級(輕至中度心功能不全)：VO2max=16～20 mL/(kg·min)，AT=11～14 mL/(kg·min)；C級(中及重度心功能不全)：VO2max=10～15 mL/(kg·min)，AT=8～10 mL/(kg·min)；D級(重度心功能不全)：VO2max＜10 mL/(kg·min)，AT＜8 mL/(kg·min)。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或U檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的搶救質(zhì)量比較兩組患者的搶救成功率、急診停留時間、完成首份心電圖時間、完成肌鈣蛋白檢查時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但強化組患者的住院時間明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的搶救質(zhì)量比較[±s，例(%)]

組別常規(guī)組強化組χ2/t值P值例數(shù)30 30搶救成功率26(86.7)28(93.3)0.742 0.389急診停留時間(min)32.75±7.62 31.65±8.25 0.536 0.549完成首份心電圖時間(min)12.14±2.69 11.25±2.36 1.362 0.178完成肌鈣蛋白檢查時間(min)26.26±4.32 24.25±3.65 1.947 0.056住院時間(d)14.32±3.51 9.65±2.98 5.555 0.001

2.2 兩組患者不同時間點的心功能比較治療后10 d時，兩組患者的LVEF和LVED比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第3個月和第6個月，強化組患者的LVEF上升及LVED下降水平與常規(guī)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。兩組患者治療后10 d的心功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第3個月和第6個月，強化組患者的心功能分級與常規(guī)組比較有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者不同時間點的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者不同時間點的心功能指標(biāo)比較(±s)

組別常規(guī)組強化組t值P值例數(shù)30 30治療后10 d 40.2±4.0 40.3±3.9 0.071 0.796治療后3個月43.8±4.2 49.6±4.5 5.080 0.024治療后6個月44.7±4.6 51.8±4.9 6.412 0.011治療后10 d 52.2±3.7 52.6±3.8 0.070 0.793治療后3個月47.9±3.2 44.3±3.3 4.801 0.029治療后6個月44.8±3.1 40.8±3.2 5.452 0.020 LVEF(%) LVED(mm)

表3 兩組患者不同時間點的心功能分級比較(例)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較強化組患者的急性冠脈閉塞、冠脈破裂、迷走神經(jīng)反射亢進和心室顫動嚴重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為2例、2例、1例和1例，常規(guī)組分別為3例、4例、2例和2例；強化組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，明顯低于對照組的36.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.791，P=0.009)。

3 討論

急性心肌梗死由于其發(fā)病急、病情發(fā)展快的臨床特點，若沒有在治療的黃金時間內(nèi)進行血管再通，恢復(fù)心肌細胞的血供，患者的預(yù)后往往較差[9]。研究表明急性心肌梗死的住院病死率既往可達30%，但隨著介入手段的發(fā)展，AMI的住院病死率已經(jīng)下降到10%[10]。雖然可以對AMI做到早期的臨床干預(yù)，但是患者的遠期預(yù)后仍較差，術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、支架再狹窄等問題多困擾著患者[11]。在研究發(fā)現(xiàn)通過完善急救過程中的護理措施及術(shù)后康復(fù)鍛煉對于患者的遠期預(yù)后有著很大的改善[12]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用強化急救護理后兩組患者搶救成功率均達到85%以上，患者急診停留時間、完成首份心電圖時間、完成肌鈣蛋白檢查時間相近，提示強化急救護理效果良好，說明強化急救護理中綠色通道的開放、醫(yī)護急救緊密配合都為AMI患者縮短了等待時間，提供了更加高效的診療服務(wù)，提高了搶救成功功率。究其原因如下：(1)強化急救護理通過對患者開設(shè)綠色通道，簡化了患者掛號、繳費等往往會耽誤疾病搶救時間的環(huán)節(jié)；(2)患者入院后即上心電監(jiān)護，吸氧，開放靜脈通道，測心電圖等，第一時間讓醫(yī)生了解患者心梗的情況，制定下一步診療方案；(3)醫(yī)護合作的執(zhí)行，按事先制定好的方案，醫(yī)生及護士分工明確，醫(yī)生主要負責(zé)床旁收集病史資料，查體了解病情，急請心內(nèi)科醫(yī)生會診，協(xié)助家屬簽署同意書等，急診護士主要負責(zé)床旁心電監(jiān)護，心電圖測量，采血等工作，縮短了患者急診等待時間，盡早轉(zhuǎn)出進行PCI手術(shù)。

本研究結(jié)果表明，采取術(shù)后康復(fù)鍛煉的強化組患者心臟功能改善相比常規(guī)組更為顯著，同時患者住院時間顯著縮短，其治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)組更低。究其原因如下：(1)由于急性心肌梗死黃金搶救時間在梗死發(fā)生后4 h內(nèi)，越早恢復(fù)冠脈血運則心功能恢復(fù)越好[13]。強化急救護理模式下盡可能縮短了急診停留時間，讓患者盡快行PCI恢復(fù)冠脈血運為心功能恢復(fù)提供了條件。(2)在病患多次轉(zhuǎn)運過程中急診護士均做到詳細交代患者情況，讓接收科室醫(yī)務(wù)人員能更清楚，更迅速地了解病情，做好術(shù)中及術(shù)后不良事件的處理。(3)術(shù)后康復(fù)鍛煉按照康復(fù)程序進行，通過逐步增加患者的康復(fù)鍛煉量，并且密切關(guān)注患者心功能情況，減少并發(fā)癥，讓血流速度漸漸恢復(fù)正常[14]。蔡澤坤等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)AMI后康復(fù)鍛煉治療可改善AMI患者急性冠脈閉塞、心室顫動等發(fā)生。

綜上所述，強化急救護理聯(lián)合術(shù)后康復(fù)鍛煉可顯著縮短患者住院時間，改善AMI患者PCI術(shù)后的心功能，有效保護患者心臟機能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。